探讨外周血IgM、TNF-α、SPA及IL-10表达在院内获得性肺炎患者治疗及预后中的评价影响

吴广江，马颖欣，王泽娟，薛文英

（首都医科大学附属北京世纪坛医院，1.感染管理处，2.药物Ⅰ期临床试验研究室，北京100038）

医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指入院时患者不存在任何感染、也不处于疾病感染潜伏期，于入院48 h后因感染细菌、病毒、真菌、原虫等多种病原体而罹患的肺间质或肺实质感染性炎症［1-2］。这些病原体侵袭患者机体后可刺激和激活体内免疫反应系统，产生细胞因子和抗炎因子来保护机体抵抗外源感染物的侵袭，但过量产生的细胞炎症因子会引起机体出现病理性反应，导致肺部炎性表现多样性损伤。2005年美国胸科协会明确提出呼吸机相关肺炎 （ventilatorassociated pneum oniae，VAP）和医疗机构相关性肺炎（health cave associated pneum oniae，HCAP）归于医院获得性肺炎［3］。该病发病机制复杂，患者预后不佳，病死率高，严重危害住院患者的健康［4］。寻找可以信赖的诊断性指标帮助HAP的早期诊断、评价治疗效果，有助于改善HAP患者预后。因此，检测外周血肺炎支原体抗体 （MP-IgM）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、肺表面活性蛋白A（SPA）及白细胞介素-10（IL-10）表达有助于院内获得性肺炎的辅助诊断、治疗及预后判断，本研究旨在探讨MP-IgM、TNF-α、SPA及IL-10变化在院内获得性肺炎患者治疗及预后意义。

材料和方法

1 患者一般资料

选取2016年1月至2017年12月本院确诊的100例院内获得性肺炎患者为观察组给予对症治疗，选取同期健康体检患者50例为对照组。HAP患者依据病情诊断分为轻、中症组58例和重症组（42例）。轻、中症组：入院5 d内发病，未进行机械通气或通气时间少于4 d，生命体征稳定，全身器官无异常变化。重症组：连续应用机械通气，生命体征不稳定或发生感染性休克。参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》2018年中华医学会重症医学分会修订的诊断标准［5］。①患者经相关检查确诊为HAP，经痰培养或支气管镜检证实为革兰阴性细菌感染（主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等）；②排除严重心、肝、肾等严重脏器损伤，排除死亡与原发病有关的患者；③排除既往肺炎病史，孕妇及妊娠期女性。本研究经本院伦理委员会批准，患者家属自愿签署知情同意书。

轻、中症组58例，男32例，女26例，平均发病年龄57.2±8.6岁。重组42例，男22例，女20例，平均发病年龄57.6±7.5岁。对照组男29例，女21例，平均年龄57.6±9.4岁；两组受试者例数、性别、年龄和体重比较，差异无统计学意义，具有可比性

（P＞0.05）。

2 临床治疗

观察组患者给予常规治疗：包括止咳、平喘、化痰和吸氧等常规治疗措施，给予患者纠正、维持酸碱平衡等对症治疗。患者接受静脉滴注10mg／（kg·d）阿奇霉素注射液静脉滴注3d（国药准字：H20000197，批号180106，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产），症状缓解后行10mg／（kg·d）阿奇霉素口服作序贯疗法，治疗2疗程。

3 检测方法

分别于治疗前及治疗两疗程后第一天采集患者6mL清晨空腹血，常规分离上层血清，血清内TNF-α、SPA及IL-10水平采用ELISA法测定；采用日本富士瑞必欧株式会社产SERODIA-MYCO II仪器应用颗粒被动凝集法检测血清MP-IgM滴度。TNF-α标准值：10～25mg／L；SPA标准值：1～10ng／mL，IL-10标准值：15～25μmol／L；MP-IgM标准值 ＜1∶80。

肺部感染评分：按照CPIS标准评分。肺炎严重指数PSI得分。

4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对本研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（）表示，两组间资料采用独立样本t检验，多组间资料采用方差分析。计数资料以率 （%）表示，采用χ2检验进行组间比较。两两相关性分析采用直线Pearson相关系数，分别以因变量疾病严重程度：轻度、中度和重度；疾病结局，生存和死亡；肺部感染程度评分；自变量MP-IgM、TNF-α、SPA及IL-10来进行相关性分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 不同疾病程度患者细胞因子含量表达

与对照组相比，轻、中症组和重度组HAP患者血清内TNF-α、SPA及IL-10水平显著升高，MP-IgM例数明显上升，随着疾病程度的加重表现更为明显（P＜0.05）。与治疗前相比，治疗后轻、中症组和重度组HAP患者血清内TNF-α、SPA及IL-10水平显著下降，MP-IgM例数明显降低 （P＜0.05）。见表1。

表1 不同疾病程度患者血清细胞因子含量表达

2 不同结局患者血清细胞因子表达

100例HAP患者最终死亡23例，存活77例。与对照组相比，生存组和死亡组HAP患者血清内TNF-α、SPA及IL-10水平显著升高，MP-IgM例数明显上升，死亡组患者上升更为明显 （P＜0.05）。与治疗前相比，生存组和死亡组HAP患者血清内TNF-α、SPA及IL-10水平显著下降，MP-IgM例数明显降低 （P＜0.05）。见表2。

表2 不同结局患者血清细胞因子表达

3 不同疾病程度患者肺部感染评分

与轻、中症组患者治疗前相比，重度组HAP患者CPIS标准评分和PSI得分显著升高，治疗后两组患者CPIS标准评分和PSI得分显著降低 （P＜0.05）。表3。

表3 不同疾病程度患者肺部感染评分

4 不同结局患者肺部感染评分

与生存组患者治疗前相比，死亡组HAP患者CPIS标准评分和PSI得分显著升高，治疗后两组患者CPIS标准评分和PSI得分显著降低 （P＜0.05）。表4。

表4 不同结局患者肺部感染评分

5 相关性分析

通过直线相关分析结果发现，MP-IgM、TNF-α、SPA及IL-10表达与HAP患者的疾病程度、疾病结局和肺部感染程度存在显著的直线相关关系，Pearson相关系数为正值，P＜0.05，表5。

表5 相关性分析

讨 论

肺炎支原体抗体 （MP-IgM）是指支原体感染机体后，免疫系统中的B细胞特异性识别后所合成分泌的一类具有免疫功能的球蛋白，可作为急性期感染的诊断血清学指标，MP-IgM是肺炎支原体感染的早期指标［6］。患者在发病的7d内，即可在血液中被检出MP-IgM，但IgM半衰期较短，并且其受患者的病程、年龄、免疫状态等影响，仅作为辅助指标诊断［7］。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）参与调节机体的免疫系统，是一种介导机体感染、创伤和炎症反应的重要炎症因子，可作为内源性致热原而直接引起机体发热和细胞死亡［8］。TNF-α过度表达可导致炎症反应失控，刺激和激活IL-6、IL-10及IL-Iβ等次级炎症介质的产生，加重组织损伤，引发全身性炎症反应［9］。本研究表明，HAP患者由于疾病程度的加重，与疾病转归的不同，患者体内MP-IgM表达及TNF-α水平显著上升，说明肺炎患者体内合并全身炎症反应和感染，过量表达的TNF-α和MP-IgM会促进炎性反应的失衡，刺激IL-10分泌，造成肺内局部乃至全身器官组织的炎症损伤，与患者疾病程度呈正相关。

IL-10主要由B细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞和T细胞等多种细胞分泌，是辅助性T淋巴细胞（Th2）分泌的细胞因子，IL-10作为主要的抗炎因子，可阻断TNF-α、干扰素、IL-6及IL-Iβ等因子的分泌，促进抗炎因子IL-4的分泌［10］。正常情况下，抗炎因子IL-10可保护机体免受炎性反应造成的组织损伤；但机体出现二次感染或顽固性感染时，机体内清除病原体的能力下降，IL-10表达过量并引起机体持续地免疫抑制［11-12］。肺表面活性蛋白A（SPA）主要由肺泡Ⅱ上皮细胞分泌，SPA在维持肺泡的表面张力及肺泡稳定性的过程中起到重要作用，参与调节肺组织防御和肺内免疫反应的发生［13-14］。本研究表明，由于疾病程度的加重，与疾病转归的不同，HAP患者体内IL-10及SPA水平显著上升，说明IL-10及SPA可以有效反应HAP患者体内炎症反应的情况，可提示患者体内炎性细胞因子的渗出，气道的反应性，以及有效提示患者的临床症状的改善情况，不仅可提示机体出现肺部或全身的炎症反应，还可反映炎症程度及预测疾病转归。

综上所述，外周静脉血中MP-IgM、TNF-α、SPA及IL-10表达在院内获得性肺炎患者体内异常升高，给予药物治疗后患者病情缓解，外周静脉血中MP-IgM、TNF-α、SPA及IL-10变化有利于监测在院内获得性肺炎患者的病情程度和治疗，值得推广研究。