体验式教学对八年制学员住培阶段临床技能提高的影响

周颖杰，李 剑，王 磊，黄 虑，王 蓓，姜昊文，施海明，刘 倩

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

八年制医学生侧重于临床技能的培养，其中，内科学的基本技能是进入临床学习的基础，也是一名合格临床医师的基本要求。在临床技能的培养教学上，明显不同于其他学制或者从科研型研究生进入临床的医生，但是具体的教学方法并没有特殊之处。

因此，我们提出“体验式”教学，在八年制学员毕业前参与住院医师临床技能考核的评估与打分，在学员毕业进入住培的一年中，对其临床技能进行评估，观察这种方式对于住培阶段临床技能提高是否有帮助。

一、目 的

通过对八年制学员进行临床技能的“体验式”教学，随访至住院医师规范化培训阶段，观察临床技能教学体验是否能提高规范化培训中临床技能的教学质量。

二、方 法

1.对象和分组。以腰穿作为临床技能考核的观察点，选取2016年毕业的25名八年制医学生作为主要的研究对象，随机抽取其中10名学员作为对照组，剩余15名作为实验组。在医学生进入住培阶段以后，抽取同期进入住培的25名非八年制学员作为空白组。

2.方法。(1)临床技能内容：本研究中采用“腰穿”作为研究考核的临床技能。主要内容包括穿刺前准备(20分)、消毒与局麻的操作(30分)，穿刺操作(30分)以及必要的提问(20分)，所有学员在毕业前完成一次模拟人上的腰穿操作，并由临床医生打分。(2)体验式教学实施：在八年制培养的最后一年，实验组的医学生参与临床医生腰穿的操作过程，扮演“考官”对临床医生的操作使用统一的打分表格进行打分，但是具体打分的情况以及分值直接交给笔者，临床医生与考官均无法得知分值。(3)随访评估：八年制毕业进入住培之后，对学员进行再次评估，在模拟人上进行一次腰穿考核。考核由临床带教老师打分。所有的考核在进入住培以后一年内完成。

3.统计学。所有数据录入Excel建立数据库，计量数据以平均值±标准差表示，全部结果采用SPSS 19.0统计软件由专人进行统计分析，组间比较采用T-test；以P<0.05差异有统计学意义。

三、结 果

1.基本情况。共有25八年制学员参加研究。次年23名进入我院住培阶段，并完成后继的第二次随访，2名学员至其他医院住培，设为失访。23名学员中，实验组15名，对照组8名。进入内科住培基地10名，外科住培基地7名，神经内科基地3名，其他基地一共5名。两组学员：实验组15名学员中，男生7人、女生8人，平均绩点(GPA)为(3.1±0.48)，后阶段前腰穿成绩为(81.2±2.60)；对照组8名学员中，男生5人、女生3人，平均绩点(GPA)为(3.1±0.27)，后阶段前腰穿成绩为(81.4±2.56)。两组腰穿成绩比较，P=0.879。

2.进入住培以后的操作成绩比较。所有学员进入住院医师规范化培训后，在次年的年度考核中，进行了腰穿操作的考核，考核成绩如下(见附表)。空白组为同一年进入住培的非八年制毕业学员。项目1对应评分表中的第一项“穿刺前准备和穿刺点选择正确”，项目2对应评分表中的第二项“消毒、局麻操作正确”，项目3对应评分表中的第三项“穿刺操作正确”。结果显示，对照组和空白组的成绩未出现统计学差异，实验组的成绩明显提高，主要提高在项目2和项目3上。

3.体验式教学对于腰穿分值改变的影响。我们将后一次成绩减去前一次成绩，计算参加体验式教学前后腰穿考核得分的差值，参加体验的学员，每一位均有明显提高。

4.体验式教学参与次数与得分的相关性分析。在进行研究时，对于实验组参加几次“模拟考官”的扮演并没有限定，因此，学员进行了至少2次模拟，多的达到6次。我们将参加考官模拟体验的次数和学员的成绩进行相关性分析，未发现明显相关。但是将成绩的变化和参与次数进行相关性分析，发现存在相关性，遂做出拟合曲线。该曲线并直线，而是对数曲线。

附表 八年制学员进入住培次年腰穿考核的成绩

注：P值指实验组和对照组比较的结果，对照组和空白组比较，P值未出现统计学差异，未计入表格

四、讨论与结论

临床医学八年制教学是我国一种成熟的医学教育模式，由于国家和学校投入多，生源好，八年制学生通常基础知识扎实，临床中学习能力强，获得医院的广泛好评，就业前景良好[1]。因此，提高八年制学员的临床技能以及临床技能的教学能力具有重要意义。

体验式教学是指根据学生的认知特点和规律，通过创造实际的或重复经历的情境和机会，呈现或再现、还原教学内容，使学生在亲历的过程中理解并建构知识、发展能力教学形式。近年来，这种教学方法已广泛应用于医学临床教学[2]中并收到很好效果。体验式教学的主要形式有：(1)游戏模拟，角色扮演。(2)社会调查，社会实践。(3)课件制作，搜集资料。(4)小组讨论，演示评比。在临床医学教学中，所有形式均能采用[3-4]。本研究主要使用角色扮演的形式，让八年制医学生在毕业之前扮演隐形的“带教老师”和真正的老师一起，对住培学员的临床操作进行考核评分，让学生体验从“受”到“授”的转变[5]。在所有学员结束实习进入后阶段前,进行一次模拟人上的腰穿考核,并打分留底。

研究中发现，两组学员的平均绩点(GPA)和考核成绩没有出现统计学差异。但是，进入住培以后次年的年度考核中，参与体验式教学的医生腰穿成绩明显高于未参与体验式教学的医生，同时未参与体验式教学的医生和直接考入我院的住培学员成绩相近。提示体验式教学，尤其是进行多次参与，可以提高提高临床技能的得分，考虑主要和学员反复观察后的主动学习有关。具体项目中,主要的提高在项目2“消毒、局麻操作正确”和项目 3 “穿刺操作正确”,而这两项恰好是临床技能的核心因素。

观察时隔两年左右的两次考核成绩变化，未参与体验式教学的学员，与外考的非八年制教学背景的学员相似。说明在八年制后阶段的培养，可能并未将重点放在临床技能上[6]。对于八年制的培养，核心还是在临床期间学习主动性的发掘[7]。如果不进行主动学习,对于后阶段培养临床技能的提高作用不明显。

我们在进一步分析中，发现参与体验式教学考核的次数与成绩提高尽管有一定关系，但是未发现简单的线性关系。在参与4次以上的体验式教学考核以后，对成绩提高的影响不明显。提示这种教学手段也并非是越多越好。

因此，通过本研究我们认为，八年制学员进入住培以后，临床技能并未优于其他来源的学员，但是具备提升的空间。在大型教学医院的体验式教学，让八年制学员的后阶段积极参与医院的教学工作，可以激发学生自主学习的热情，使学生认识到临床能力培养对于临床医师成长的重要性，在实践学习中充分发挥主观能动性，有意识地加强自身临床能力的培养，锻炼自觉掌握和应用知识的能力，最终能提高临床技能[6]，真正实现“教学相长”“以教促学”。