PDCA结合优秀病历评选在儿科实习中的应用

徐 曼，高文娟，丁 玎，刘小红，史瑞明，黄燕萍

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

病历是医务人员医疗活动的载体，是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件。医学生进入临床实习病历书写是学习的一项重要内容，病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医学生基本功的重要指标，随着社会的发展和医患关系的升级，病历逐步转变为医疗纠纷处理的法律凭证。

PDCA循环是全面质量管理应遵循的科学程序，包括P(plan)—计划、D(do)—执行、C(check)—检查、A(action)—总结4个阶段。PDCA循环贯穿于整个管理活动的各个关键环节，并周而复始不停顿地运转。每一个循环都会促使关键环节控制体系的持续改进，从而促进管理系统的不断完善[1]。北京协和医院内分泌科应用PDCA循环，通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使该科的病历质量维持了较好水平[2]。

自2016年以来，我们将PDCA循环法及优秀病历评选应用于儿科实习医师病历质量的持续改进中，取得了良好的效果。

一、实施方法

我科历来注重病历质量，通过贯彻PDCA的管理理实习医师住院病历进行质控，实习医师书写住院病历，即执行者(D)；住院总医师负责病历质量的总体责任，即计划者(P)；二线医师修改实习医师的病历质量，即检查者(C)；检查内容在每周科室会议上由科主任总结，在每月总结后全科宣讲，反馈给二线医师，并举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促实习医师修改，即总结处理者(A)；形成了一个PDCA循环。

1.实习医学生优秀病历的评选。实习医师每周每人书写两份住院病历，由带教二线医师进行修改，指出病历中存在的问题，实习医师进行修改，每周的病历检查是实习医师病历质控的关键环节，也是PDCA循环中检查(C)的环节。科室每月评选优秀病历一份，并颁发证书，以鼓励实习医师学习兴趣，提高他们的病历书写和临床思维能力。

2.病历中存在的问题。(1)患儿一般情况记录不准确：①性别错误；②年龄不具体：诸如1岁2月不应写为1岁+； ③患儿籍贯、家庭地址及现住地址记录不完整、模糊。(2)主诉、现病史不吻合、现病史不完整：①主诉与现病史病程不符，如：主诉“发热1周”，现病史却记录“10天前”；主诉描述错误不能导出第一诊断； ②病史中口语化严重或者专业术语过多，病史冗长，现病史不能表达疾病的特点；③本次疾病相关的重要的阳性症状记录过于简单，无伴随症状以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状记录；④病史过于简短，无发展变化、诊治经过等。(3)既往史、疫苗接种史不完整：如5岁患儿疫苗接种只写到8个月；缺乏与重要诊断相关的个人史、出生史、家族史等，重要的喂养史及生长发育史，如贫血的婴幼儿缺乏是否及时添加辅食、添加辅食的种类和数量等喂养史；癫痫患儿有无抽搐家族史等。(4)查体不准确、完整：①漏项、缺项：如2岁以下患儿无前囟测量值；②生理数据估测：如测头围、身高、心界，出于估计填写，不去实际测量；或臆造查体数据，如1岁患儿肺部叩诊肺下界移动度3cm；③专科查体不完整，如：脑炎患儿无具体神经专科查体情况；④对专科查体的检查定义不清：如生理反射和病理反射混淆。(5)病历摘要缺如或不精简：无或者是现病史和体格检查的复制、粘贴。(6)临床思维能力欠缺：①初步诊断：未经分析抄袭入院证初步诊断结果，或者诊断不完整；②鉴别诊断：没有鉴别诊断，或者鉴别诊断与疾病本身诊断无鉴别价值；③处理计划：不完整，简单，没有条理、逻辑。(7)其他缺陷：①无辅助检查或未记录；②无上级医师签名；③无病历完成具体时间。

3.分析病历质量的影响因素。科室就实习医师病历书写常出现的问题进行讨论、总结分析，并就其原因进行深度探讨，并用鱼骨图说明病历书写不规范的因素(见附图)。(1)重视不够。由于医疗大环境所致，“重科研，轻临床”“唯有考研才有出路”的错误导向，造成部分实习医师对病历质量意识淡薄，书写病历时不认真，甚至敷衍了事。(2)主动性差。部分临床实习医师学习不积极、主动性差，将病历书写视为负担，以敷衍的态度对待病历书写。(3)认识不足。部分临床实习医师法律意识淡薄，未意识到医疗文书在医学和法律上的重要性，从病人角度来看，真实、客观、完整的医疗文书是疾病诊断及治疗的依据；从医院角度来看，是医生医疗水平的反映；从医生角度来看，是医患纠纷中自我保护的有力证据。(4)理论知识欠缺。一份好的病历，除了要求记录客观及时、语言规范、医学术语使用恰当、病情记录详实等以外，还需要记录者有良好的临床思维、独立思考和分析问题的能力，特别是对临床技能和医学知识的掌握。只有良好的医学基础，临床应用才可能得心应手。(5)临床经验少。“实践出真知”。临床实习医师刚从课堂进入临床实践，往往不知道与患儿及家属沟通交流的技巧，更不知道儿科查体的特点，病史询问过于简单、片面和机械。(6)指导欠缺。“名师出高徒”。有良师指导，必将事半功倍。而现状是临床带教老师工作量大，无法及时、有效的完成指导。(7)病历检查制度不健全。各级医师负责制，职责不明确，未对病历及时检查，不合格病历层层漏网，直至被上级医师发现，予以纠正就太迟了，势必造成修改病历，甚至造假，出现医疗纠纷时，造成很大的被动。

附图 影响实习医师病历质量的原因分析

二、评估改进措施

1.评估质量，加强教育。住院总医师每周将实习医师病历检查内容向科主任汇报，并每月将病历检查结果进行总结和分析。科主任在每月月末向全科宣讲，在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的病历书写讲座等活动进行病历书写教育，提高住院医师和实习医师病历书写能力十分重要。在检查病历缺陷的同时，科室还在提高写作者专业能力方面下功夫，建立了一系列学习和实习制度。包括学习《病历书写基本规范》[3]《执业医师法》《医疗事故处理条例》等一系列医生应知应会内容，各类儿科疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周四的全科大查房等制度，而且每个专业组二、三医师也对实习医师的工作给予尽心指导，使实习医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。

2.重视带教，加强考核。增强教师带教意识，培养教师带教能力，定期对带教老师实行考核、计分、奖惩；督促带教。实行作业定期、定量、定质上交；出科病历书写考评、记入，不合格者重新实习、考核。每月末在科室例会上评选出本月的实习医师优秀病历，并颁发证书奖励。

三、结 论

通过实施PDCA法和优秀病历评选促进了我科实习医师病历的持续质量改进，注重环节控制，使我科的实习医师病历质量有了大幅的提高，问题病历的百分比逐年下降，大大提高了实习医师儿科学习兴趣，丰富了实习医师理论和专业知识，促进了生产实习质量的提升。