专科医师规范化培训中开设SBT课程的作用及模式探讨

王振龙，种 铁，张 鹏，李和程，薛玉泉，李钊伦，王子明

(西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

专科医师规范化培训是基础理论与临床实践相结合的桥梁，是培养合格专科医师的关键环节。但目前专科医师规范化培训阶段，医学实践的高风险、高要求与临床教育阶段实践教学的机会稀缺、训练不足的矛盾是临床教育亟待解决的问题。仿真模拟基础训练课程(Simulation Based Training，SBT)是以医学实践教育、考核、矫正为目标的仿真模拟训练课程，是填补专科医师规范化培训阶段实践教育不足的重要课程和方法[1]。SBT课程目前在多数地区专科规培教育中处于空白，本学科2015年1月开始在专科医师规范培训中开设SBT课程，并对教学模式进行了有益探索，总结如下。

一、对象与方法

1.研究对象。2015年1月-2017年1月专科规范化培训医师共60人，2015年1月-2015年12月接收专科规范化培训医生30人，按常规教学大纲进行规陪(常规规培组，ST组)，2016年1月-2017年1月接收专科规范化培训医生34人，常规培训基础上增加为期1周SBT课程(仿真模拟课程组，SBT组)。

2.SBT课程安排。依据SBT课程设计理念，按照由理论到实践，由简单到复杂，由模拟到实境，由动物实验到临床实践的理念，分模块，开展临床教学训练。我们将课程分为五个模块，并根据各模块重要性及规培医师掌握的难易程度划分各模块学习时间：(1)理论授课：以专业需求为目标，进行模拟设备使用方法，模拟训练模块示教，考核方法、考核指标等在内的模拟训练理论讲解。共1-2学时。(2)仿真模拟训练(以腹腔镜模拟训练为例)：腹腔镜SBT课程在模拟训练箱完成，按由易到难的顺序分以下4个训练模块，共12学时：基本技能训练1：钳夹转移训练;基本技能训练2：剪切训练；高级技能训练1：缝合训练;高级技能训练2：精细解剖修剪训练。(3)动物外科手术：进行动物外科(如实验用猪、实验用狗)手术，共8学时。在活体情境下，以箱式模拟训练的基本技能为基础进行更进一步手术实践，完成相对复杂手术操作。(4)手术观摩：在完成动物外科基础上，由带教老师在临床见习中完成专业要求手术观摩及操作，共8学时。(5)考核、反馈、改进：教学结束后，对所有规培医师进行操作考试，考核在规定时间内基础及高级技能训练的通过率，并填写反馈意见调查表以评估教学效果，共1学时。针对训练实施过程及结果，对考核项目、标准等展开学生评价、老师评价，发现缺陷，提出改进，完善下一轮SBT课程的软硬件设计。使SBT课程教学模式不断改进，适应临床教学需求。

二、结 果

1.操作考试。操作考试通过率SBT组明显高于ST组，差异有统计学意义(P<0.05)(见附表)。表明SBT课程有助于提高专科规范化培训医师的临床操作能力。

附表 操作考试成绩分析(%)

2.反馈意见调查。共培训64名医师回收反馈意见表64份，认同开设SBT课程者占93.75%，其中SBT组100%。SBT组中认为SBT课程对临床操作能力培养有很大帮助者占100%，认同我们的SBT培训课程模式者占 97.05%，认为课时安排合理者占94.11%。

三、讨 论

仿真模拟训练课程(Simulation Based Training，SBT)是以医学实践教育、考核、矫正为目标的仿真模拟训练课程。SBT课程是理论知识和临床操作的桥梁，给规培医师提供了模拟临床操作的机会，为他们临床技能的培养提供了保障[2]。临床操作技术越来越向着微创、精细化的方向发展。在医学生、规培生乃至整个临床医生的教育及成长过程中，仿真模拟训练课程具有十分重要的作用，是他们学习和提高临床技能的重要途径。SBT课程可以使规培医师在真正临床操作前熟悉临床技能操作的流程和要领，纠正操作中可能出现的错误，降低今后实际操作时发生错误的可能性，为临床诊疗实践打下坚实的基础[3]。SBT课程的优势在于自由安排学习时间，不必受限于医院及患者的时间安排；根据操作难度进行循序渐进的学习，更加个体化地进行操作学习；无风险进行多次重复性练习。因此，SBT课程已越来越多地被应用于医学教育[4]。SBT课程是现代医学教育发展的必然趋势[5]。

随着医学教育改革的不断推行，参加专科医师规范化培训的人数不断增多，但临床医师规范化培训面临如下困境：(1)规培人数的增加，使得原本就无法满足操作教学需要的临床实践操作变得更加紧张，临床实践教育严重不足。(2)临床实践的操作对象是真实存在的人类，不可避免地会产生伦理的冲突以及现实的风险[6]。(3)临床医生需要量大，但成熟医生培养曲线长，费用高。上述困境的解决，使SBT课程的开设必要且紧迫。以美国为例，美国外科医生缺口在10万名，传统医学培养模式的教育费用高达$37 billion[2]。而SBT课程的建立能够极大提高医学生的实践教育效果，极大降低培训费用。在美国，SBT课程目前已成为医学本科及毕业后教育的课程之一，模拟操作考核也成为医生执业资格的准入考试之一，被外科学会、麻醉学会、腔镜学会等多个学会认证。随着《全球医学教育最基本要求》《中国本科医学教育标准》等对医学教育标准化要求的相关文件的出台和实施，对我国临床医学教育提出了新的要求和目标。因此，仿真模拟训练作为一种替代的训练方法，在医学教育领域中的应用，被越来越重视起来[7]。

在我国，为了摆脱临床教学资源匮乏的窘境，仿真模拟训练课程已经在许多教学医院的各个分支领域中得到了广泛的开展，SBT课程也凭借传统教学无法比拟的独特优势被世界各国认可并得到广泛推广应用。但是在专科医师规范化培训领域，仿真模拟训练课程尚未广泛普及，其原因首要是专科医师规范化培训尚处于起步阶段，SBT课程必要性及教学模式的有效性尚未得到确认；同时，教学单位对于SBT课程优势的认识没有非常到位。

我们的研究显示，SBT组的操作考试成绩明显高于ST组。表明SBT课程对于规培医师的临床实践操作方面有显著提高。在腔镜微创外科，相较于其他外科而言，临床腔镜实践是其最大的特点。因此，SBT课程在腔镜及微创外科专科医师规范化培训中的应用显得更为重要。模拟操作及外科动物手术通过充分而逼真地模拟人体解剖、生理和临床实际情况，使临床教学实现了无医疗风险和可重复操作，已然成为现代医学教育的不可分割的一部分。同时，操作训练大大激发了规培医师的学习兴趣，通过反复纠错训练可明显提高学习效果。课程反馈信息显示，规培医师普遍认为仿真模拟训练课程对于临床实际操作有很大帮助，在专科医师规范化培训中应用价值很大，总的收获较大。操作能力的提高是更多规培医师认同SBT课程应用的重要原因。由此可见，SBT课程十分符合专科医师规范化培训课程需要，也满足了规培医师的学习需求。

综上所述，相比传统实践教学模式，SBT课程更能提供客观、标准化的技能训练评价指标和基准，可及时反馈训练成果，对教学效果的评定更为客观。SBT课程模式，必将提高专科医师规范化培训阶段临床姐技能教育的质量，为医学毕业后教育提供新模式。