手振 50%葡萄糖空气溶液右心声学造影对先天性心脏病的诊断价值

杨毓雯 杜微云 柳建华 谢艳林 付伸伸 李翠玲

广州市第一人民医院超声医学科(广州 510180)

右心声学造影是诊断先天性心脏病的常见手段之一。常用右心声学造影剂微气泡主要有二氧化碳和空气[1]。常用的手振造影剂配方：① 0.9%的氯化钠溶液联合1 mL空气，② 0.9%的氯化钠溶液、1 mL自体血液、1 mL空气[2-3]。近年来，系列研究报道显示[4-5]：手振4 mL 50%葡萄糖溶液联合0.4 mL空气可制备右心声学造影剂并取得良好的造影效果。现总结我科最近开展34例手振50%葡萄糖溶液的右心声学造影的资料，旨在探讨其对先天性心脏病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月—2019年1月，接受以手振 50%葡萄糖空气溶液行RHCE的患者34例，男20例，女14例，年龄3～83岁，平均年龄(45.53±19.29)岁。其中RHCE(-)13例，RHCE(+)21例。7例经手术证实，其中 2例无卵圆孔未闭(Patent foramen ovale，PFO)或房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)，2例为PFO，1例为ASD，1例为左位上腔静脉汇入冠状静脉窦(Left superior vena cava，LSVC)合并室间隔缺损；1例经CT证实为肺动-静脉瘘(pulmonary arterio-venous fistula，PA-VF)。

1.2 仪器与方法

使用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，S5-1心脏相控阵探头(频率1～5 MHz)；GEvivid E9彩色多普勒超声诊断仪，M5S心脏相控阵探头(频率3～5 MHz)。同步连接II导联心电图。

1.2.1 经胸超声心动图 (Transthoracic Echocardiography, TTE)造影前常规进行经TTE检查，二维超声心动图观察房室腔结构，CDFI观察有无心内、心外分流及腔静脉、肺静脉回流情况。将CDFI观察的血流特点分为三类：敏感分流、可疑分流、未见分流。

1.2.2 配制右心声学造影剂：三通管1个、10 mL注射器2个。用10 mL注射器分别抽取50%葡萄糖4 mL、空气0.4 mL，并与三通管连接。关闭三通管与注射器的连接口，由两名助手来回快速推动注射器20次(一个来回记为1次)，使葡萄糖和空气充分混合，制备手振 50%葡萄糖空气微气泡。

1.2.3 右心声学造影：选择好造影观察的超声切面。经患者左侧肘静脉团注造影剂。观察患者平静呼吸、Valsalva动作或咳嗽后造影剂进入心内的显影顺序、造影声像图特点，记录显影持续心动周期数目，观察造影剂消退的时间。判定造影结果阳性，存在以下三种情况：右心系统出现负性造影区(左向右分流)，左心系统出现造影剂回声(右向左分流)，同时存在右心系统负性造影区、左心系统造影剂回声(双向分流)，右心系统显影后，相隔5个心动周期以上出现左心系统的显影(迟发显影)。判定造影结果阴性，即同时不存在右心系统负性造影区、左心系统造影剂回声(无分流)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 34例患者RHCE、CDFI结果的比较

CDFI提示可疑分流11例，RHCE阳性率(9/11，81.82%)。 CDFI提示未见分流19例，RHCE阳性率(4/19，21.05%)。见表1。

4例CDFI(-)、RHCE(+)病例，并经手术或CT证实为：1例PA-VF(平静呼吸时及Valsalva动作时，右房右室顺序显影后5个心动周期内左心均未见造影微气泡回声，5个心动周期后左心可见造影微气泡回声)、1例左位上腔静脉汇入冠状静脉窦(冠状静脉窦最先显影，然后右房右室顺序显影)，2例PFO(患者咳嗽后，左心系统出现造影剂回声，提示右向左分流)。

表1 34例患者RHCE、CDFI结果的比较 例

2.2 RHCE、CDFI诊断先天性心脏病的诊断效能

以手术或CT结果为金标准，RHCE诊断先天性心脏病的敏感度(6/6，100%)、特异度100%(2/2，100%)，手术/CT符合率(7/8， 87.50%)，见表2；CDFI诊断先天性心脏病的敏感度(4/6， 66.67%)、特异度(1/2， 50.00%)，手术/CT符合率(6/8， 75.00%)，见表3。

表2 RHCE与手术/CT对先天性心脏病的诊断 例

表3 CDFI与手术/CT对先天性心脏病的诊断 例

3 讨 论

3.1 右心声学造影的方法学

RHCE指经静脉注射直径>10 μm微气泡造影剂，观察造影剂在心腔内的显影情况，诊断心内、外分流或观察外周静脉回流途径的方法[1]。其优势在于[1、6-7]：①检出PA-VF的特异性高。流经肺动脉的微气泡造影剂通过肺动静脉交通支或异常血管进入肺静脉，导致右心系统显影5个心动周期后才出现左心系统显影；②通过做Valsalva动作或咳嗽后导致胸腔内压力增加，然后突然释放压力，使右心系统回心血量增加，冲击卵圆窝，提高右向左分流型PFO的检出率。③显示外周静脉回流途径。在本研究中，RHCE诊断先天性心脏病的敏感度、特异度高于CDFI[(100.00%、100.00%)vs(66.67% vs 50.00%)]。RHCE诊断先天性心脏病的手术/CT符合率高于CDFI(87.50% vs 75.00%)。4例CDFI(-)、RHCE(+)病例，并经手术或CT证实为：1例PA-VF、1例左位上腔静脉汇入冠状静脉窦，2例PFO。

近年来，高云华、吴盛正[4-5]等研究观察到，手振50%葡萄糖溶液空气微气泡在体外(水槽)以及体内(健康成年人、兔子右心房)的有效持续时间、持续时间均较手振0.9%氯化钠空气微气泡溶液的长，认为手振50%葡萄糖造影效果更好。

3.2 CDFI诊断先天性心脏病的优缺点

CDFI是TTE的重要组成部分。其主要应用于显示心腔及大血管血流情况，观察有无心内或心外分流及分流方向以及腔静脉、肺静脉回流情况。正确使用CDFI需注意两点[8]：①速度标尺—注意选择与被测血流速度匹配的速度标尺，避免低速血流不被显示或高速血流出现彩色混叠；②调节增益—较高增益容易显示检测区域的血流信号，但是噪声信号增多。可根据图像质量进行灵活调节CDFI使用条件。尤其对于分流量小、分流压差小的病灶，需降低速度标尺、提高彩色增益以便于显示病灶。

在诊断先天性心脏病时，CDFI局限性体现在：①难以观察心外分流，例如PA-VF；②异常结构空间位置复杂，有时难以完整追踪血流的起源、走向，例如：左位上腔静脉的回流路径；③显示分流量少、速度低的血流缺乏敏感性，例如极细PFO。CDFI提示可疑血流11例，RHCE阳性率(9/11，81.82%)； CDFI提示未见异常血流19例，RHCE阳性率(4/19，21.05%)。因此，说明在诊断分流性先天性心脏病中，RHCE是CDFI的有力补充。

3.3 外院误诊病例分析

女性患者，44岁，外院TTE诊断房间隔缺损。我院TTE 通过CDFI提示：房水平未见明确过隔分流束。RHCE：注射造影剂后约10个心动周期，右房右室内顺序显影，嘱患者咳嗽后左房左室内未见显影。考虑外院误诊原因：①女性乳房组织厚，使TTE图像质量不佳；剑突下脂肪组织厚，使剑突下声窗探查困难；②可能与TTE显示房间隔的切面存在假阳性征象有关。在心尖四腔心切面，超声声束与房间隔平行，会造成假性回声失落。若没有联合剑突下四腔心、剑突下两房心、胸骨旁四腔心、心底大动脉短轴等多个切面进行观察，容易造成漏误诊。同时说明在通过CDFI观察分流束困难时，可尝试做RHCE增加诊断的可信度。

综上所述，RHCE不仅有助于提高分流性先天性心脏病检出率，而且是CDFI的重要补充。