单平面与双平面超声引导下前列腺穿刺活检的临床对比研究

吴振权 徐文峰 林 哲 夏桃林 黎辉欣

佛山市第一人民医院泌尿外科 (佛山 528000)

前列腺癌是中老年男性常见肿瘤，近年来全球前列腺癌的发病率持续上升，目前已居男性恶性肿瘤的首位，前列腺癌在美国男性新发肿瘤病例中约占26%，是导致男性癌症患者死亡的第二大因素[1]。随着我国进入老龄化社会，前列腺癌的发病率逐年上升[2]。目前中国前列腺癌发病率在中国男性恶性肿瘤中排名第7位，死亡率排名第10位[3]。前列腺特异性抗原(prostate-specifi cantigen，PSA)与直肠指检(digital rectal examination，DRE)是诊断前列腺癌的常规方法。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检的广泛开展，使前列腺癌的早期确诊成为可能。自1989年提出经直肠超声 (transrectal ultrasonography，TRUS) 引导前列腺6针穿刺活检术以来，曾被认为是诊断前列腺癌的金标准，但大量研究显示，仅采用6针法活检漏诊率可高达40%。而超声引导下经直肠12针前列腺穿刺活检，可以提高前列腺癌术前正确诊断率。前列腺穿刺多采用经直肠二维超声单平面前列腺穿刺活检法，现BK公司新开发一双切面双实时经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术。本单位回顾2013年同时使用东芝公司(SSA-250 A超声、PVL- 625 RT探头)单平面前列腺12针穿刺活检术及BK公司PRO Focus 2202 Ultra View超声(8 818探头，带双活检通道的穿刺架)双切面双实时前列腺12针穿刺活检术病例共194例。

1 资料与方法

1.1 对象

全部患者均为2013年1月—2013年12月在我院行前列腺穿刺活检患者，共194例，年龄49～86岁，平均年龄(69.1±7.2)岁；其中东芝公司SSA-250 A超声单平面法穿刺活检患者(单平面法组)97例，年龄53～86岁，平均年龄(68.3±7.3)岁；实时双平面法穿刺活检患者(双平面法组)97例，年龄49～83岁，平均年龄(69.3±7.1)岁，两组患者年龄间差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者穿刺病例选择标准参考我国前列腺癌诊断治疗指南，穿刺病例的选择指征为符合以下4条任意1 条：①直肠指检发现结节；②经直肠B超发现前列腺低回声结节或前列腺磁共振发现异常信号；③TPSA>10 μg/L；④TPSA 4-10 μg/L，FPSA与TPSA 比值(F/T PSA) 异常。

1.2 仪器与方法

使用BK公司PRO Focus 2202 Ultra View型彩色超声诊断仪，8818探头，带双活检通道的穿刺架及东芝公司(SSA-250 A超声、PVL- 625 RT探头及外穿刺支架)。前列腺穿刺采用Bard自动活组织检查枪(巴德公司，美国)，18G穿刺针，射程为22 mm。术前检查凝血时间，停用抗凝血药物1周，穿刺术前3天起连续使用黄连素、甲硝唑作肠道准备，术前晚以辉力灌肠一次，当天常规清洁灌肠，术前使用静脉喹诺酮类抗生素一次，术后无需继续抗炎。患者取左侧卧位，屈膝，常规消毒肛周，直肠探头经常规消毒后安装外置式穿刺引导支架进入直肠, 多切面扫查显示前列腺后确定穿刺点，将穿刺针固定于自动活检枪后沿穿刺引导槽至前列腺表面后启动自动活检枪穿刺活检后迅速抽出活检针，取出条状组织一般长2.0 cm、直径0.2 cm；穿刺位点即前列腺矢状面正中线两旁，于左上、左中、左下、右上、右中、右下各穿刺2针，共12 针。分别标明部位，用10%甲醛液固定送病理检查。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 穿刺活检组织病理分析结果

穿刺活检病理结果有前列腺腺癌、前列腺上皮内肿瘤(prostate intraepithelial neoplasm，PIN)、良性前列腺增生。

2.2 两种穿刺活检方法的总阳性率比较

总阳性率无统计学差异(P>0.05)；见表1。按照不同PSA水平分组，比较单平面和双平面两组穿刺活检的阳性检出率，结果提示在不同PSA水平，单平面及双平面组穿刺活检的阳性率均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 单平面组和双平面组患者年龄、PSA、PV和前列腺癌检出率的比较 n=97

表2 不同PSA区间2 组患者前列腺癌检出率的比较 例(%)

2.3 两种穿刺方法的并发症发生率比较

常见并发症包括血尿、排尿困难及急性尿潴留、发热、血便。单平面组共有20例患者出现并发症，合计30例次，并发症总体发生率为30.9%，其中血尿发生率为10.3%，排尿困难及急性尿潴留发生率为7.2%，发热发生率为4.1%，血便发生率为9.3%。双平面组共有22例患者出现并发症，合计32 例次并发症，并发症总体发生率为 33.0%，其中血尿发生率为9.3%，排尿困难及急性尿潴留发生率为10.3%，发热发生率为3.1%，血便发生率为10.3%。上述4种并发症发生率在两组间无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

前列腺癌是老年男性的常见恶性肿瘤之一，PSA(prostate-specific antigen；前列腺特异性抗原)筛查是早期发现前列腺癌的有效办法，PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶，是一种糖蛋白，直接分泌到前列腺导管系统内。但血清PSA水平与前列腺体积、病人年龄有关，且前列腺的急慢性炎症、肛门检查、前列腺直肠指检、尿道内器械检查、腔内B超检查、尿潴留可使血清PSA水平升高，所以单纯依靠其水平也很难判定病变性质。而直肠指诊是发现和诊断前列腺癌最简单的方法，但这是一种非特异的检查方法，早期难以发现，当触及到前列腺结节或质地坚硬时，其病理分级已达到较高级别的恶性程度。经直肠超声检查是诊断前列腺癌的一种非常有价值的方法，常表现为低回声结节，但是前列腺急慢性炎症、非特异性肉芽肿、前列腺上皮内瘤等也多数表现为低回声结节[4]，而早期前列腺癌常无异常声像图，诊断前列腺癌的特异性较低。所以，前列腺穿刺活检依然是最终的诊断标准。前列腺穿刺活检方法较多，如手指引导下盲穿、超声引导下穿刺(包括经直肠和经会阴穿刺法)、MR介导下前列腺穿刺活检术等。Hodge[5]等1989年提出的传统6点穿刺方法，已被多数临床医生接受，被称为前列腺穿刺活检术的“金标准”。虽然6点系统穿刺法是经典穿刺方法，但由于前列腺癌多样性、前列腺体积等因素影响，其假阴性率为40%左右[6]，许多学者建议增加穿刺点数来增加前列腺穿刺范围，以提高穿刺检出率。前列腺穿刺活检点的数量经历了从标准的6点法，到8点、10点、12点、13点及饱和穿刺法的建议。目前认为，10针以上穿刺的阳性率明显高于10针以下，且不明显增加并发症[7]。杨凌博、林勇平、区文财等[8-10]发现相对于6点法，10 点和12点法能提高前列腺癌检出率。Uno[11]等发现在前列腺癌检出率方面，12～14点法或更多点穿刺较经典6点法高18%～28%[12-13]。其中14点法较6点法约高 28%。故传统的超声引导下总计10～12 针的经直肠或经会阴穿刺仍然是金标准[14]。

本研究采用B超引导下经直肠前列腺12针系统穿刺法总共穿刺194例患者，总体阳性率约为38%，与大部分研究阳性率基本相符[15]。单平面组阳性率为42.2%，双平面组阳性率为34%，似乎单平面组阳性率更高些，但经过统计学分析，两组之间阳性率无统计学差异，而且在不同PSA分层中，两组患者穿刺阳性率无统计学差异。一般来说，双平面穿刺定位更加准确，应该有更好的阳性率[16]，但本次研究两组之间阳性率无统计学差异，考虑与本次采用系统穿刺方案有关，而非采用12+X方案，可能采用12+X方案有更高的阳性率，这需要下一步研究进一步证实。除前列腺癌阳性检出率外，穿刺并发症也是评价穿刺方法是否具有有效性与安全性的一个重要因素。经直肠前列腺穿刺活检术常见并发症有发热、感染、出血、疼痛、排尿困难和尿潴留等[17]。发热及感染是较为严重的并发症，术前需要使用抗菌药物，规范肠道准备，术中注意无菌操作，从而减少感染的发生。另外一并发症出血主要表现为血尿、便血和血精，这主要与穿刺方法、途径及患者的病情有关，术中需要尽量避开血管，此外避免穿刺过程损伤尿道，减少血尿的发生。穿刺术后出血，如血尿、便血等，一般为自限性，可自行缓解。但也有可能会发生严重出血，特别是因心脑血管疾病长期服用抗凝药物的患者。对于此类患者应在穿刺前及术后各停抗凝药至少1周，术后可酌情使用止血药物，如出现严重血尿必要时予留置三腔尿管，并予生理盐水冲洗膀胱。此外大多数患者穿刺术中和术后都会出现不同程度的疼痛不适。我们现术前使用利多卡因乳膏作表面麻醉，患者穿刺过程一般无明显疼痛不适，一般无需处理，术后疼痛严重者可使用镇痛药物。

综上所述，单平面和双平面超声介导下前列腺穿刺活检术前列腺癌检出率无差异，并发症无明显差别，均是安全有效的方法。随着靶向穿刺的进一步开展，可能双切面双实时超声在肿瘤定位上有一定的优势，这需要在以后的研究进一步证实。