ESD与STER在上消化道黏膜下肿物切除中的选择与对比研究

刘 超 张 龙 王 红

广州市第一人民医院, 华南理工大学附属第二医院 (广州 510180)

近年来随着内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的发展，ESD与传统外科手术相比，创伤小，并发症少，完整切除率高，住院时间短，恢复快，在临床应用广泛[1-3]。对于绝大多数上消化道黏膜下肿物，ESD均可以达到切除要求，因此原来需要开腹或者腹腔镜、胸腔镜等手术治疗的疾病，现可以在内镜下直接微创切除。黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是在ESD技术的基础上进一步发展起来的一项内镜技术，它在消化道黏膜层与固有肌层之间建立一个黏膜下隧道，即保证了消化道黏膜的完整性，减小了创面，又降低了术后并发症[4- 6]。本研究就STER及ESD在上消化道黏膜下肿物中的应用进行探讨，以便指导临床，对于不同部位，不同瘤体特征的上消化道黏膜下肿瘤，选择更为合理的内镜治疗方法。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2012年6月—2018年10月在广州市第一人民医院消化疾病内镜中心确诊为上消化道黏膜下肿瘤，同意行内镜下ESD或STER治疗的64例患者纳入本研究。排除标准：严重的心肺疾病及凝血功能异常者，各种原因使用抗凝及抗血小板聚集药物术前一周未停药患者。术前告知内镜手术的风险及获益，患者及其家属签署手术知情同意书。64例患者由经验丰富的内镜医生根据病变部位，内镜下表现情况及操作可行性，综合考虑后选择ESD或STER进行黏膜下肿瘤切除，ESD组34例，STER组30例，其中41例患者内镜检查前存在不同程度的腹胀，嗳气，腹部肿块等消化道非特异性症状，余患者无任何症状，在体检时发现。

1.2 器械及配件

Olympus 260 J胃镜带附送水功能、ERBE公司高频电切装置(ICC 200，ERBE，德国)、内镜CO2气泵(CR4500)、内镜送水泵、注射针(NM-200 L-,423，Olympus)、Dual knife(KD- 650 Q，Olympus)、IT2 电刀(KD- 612 U，Olympus)、钛夹(HX- 610-135 L)、透明帽(D-201-11804，Olympus)、电凝止血钳(FD- 411 QR，Olympus)、OTSC吻合夹(12/6 t)等。

1.3 手术方法

内镜下治疗的64例患者中排除了严重的心肺功能异常，术前检查无严重凝血功能异常等情况。由技术成熟且经验丰富的内镜医生完成，术前30分钟预防性使用抗生素。患者于丙泊酚静脉注射全身复合麻醉后，内镜利用CO2气泵充气，开始进行操作。

ESD操作：手术前将透明帽附加在胃镜前端，①标记：用Dual刀于隆起病灶边缘进行电凝标记；②黏膜下注射：将5 mL靛胭紫、1 mL肾上腺素和100 mL生理盐水混合配成溶液，多点黏膜下注射于隆起病灶边缘标记点外侧；③切开病变外侧缘黏膜：应用Dual刀沿病灶边缘标记点切开黏膜；④剥离病变：应用Dual刀或IT2刀切开黏膜下层.显露瘤体包膜后于边缘对瘤体进行完整剥离：有时剥离近结束时采用圈套器于病变根部圈套病变完整电切：在剥离的过程中如果需要可重复进行注射；⑤标本处理：将肿瘤切除后，用圈套器或钳子小心取出，测量大小，甲醛固定送病理检测，行HE染色剂免疫组化(抗体为CD117，CD34，DOG1，SMA，Vementin，Desim等)明确性质。⑥创面处理：切除病变后对于创面可见的小血管电凝处理：如有穿孔可应用金属止血夹夹闭，一般用3～10枚，若穿孔太大，可用尼龙圈荷包缝合或者OTSC吻合夹进行穿孔封闭。

STER操作：手术前将透明帽附加在胃镜前端，①标记：距离肿瘤近口侧5 cm处予以靛胭脂+生理盐水混合液黏膜下注射，直至黏膜抬举征(+)。②建立隧道：沿着黏膜下层和固有肌层之间的间隙建立隧道，严格注意组织结构，避免损伤黏膜，把握隧道方向。对于黏膜下的大血管用止血钳进行预防性电凝处理，以免发生出血而影响手术视野，加大手术穿孔、感染等风险。③切除肿瘤：分离肿瘤，先电切分离肿瘤与黏膜层之间的组织，止血钳电凝预处理肿瘤相关血管，最后分离肿瘤与固有肌层，小心切除肌附着点，并严密止血。④标本处理，同ESD操作。⑤隧道处理：用止血钳电凝处理出血点及血管残端，用生理盐水冲洗隧道，清理隧道内的液体，钛夹夹闭隧道开口,一般用3～6枚左右的钛夹。

1.4 术后处理

所有病例术后禁食，常规PPI、抗生素、心电监护，吸氧、营养支持治疗等，注意有无皮下气肿，腹痛，腹胀、气促，紫绀、发热等情况，第二天若无出血，腹痛，可进食流质饮食，再逐步过渡到半流，软食，正常饮食等。若术中出现气腹及皮下气肿的患者，看气腹及皮下气肿情况，量少或腹胀不明显时，可不予以特殊处理，待CO2自行吸收，若腹胀明显，气下捻发感明显时可进行腹腔穿刺予以排气，待患者腹痛程度好转，继续检测生命体征，禁食时间比无腹痛等并发症患者延长；若术中出现穿孔等患者，禁食时间需进一步延长，并密切检测患者腹痛、腹胀及发热等情况。

1.5 随访及预后

患者痊愈出院后于第1、3、12个月等进行随访，复查胃镜观察创面愈合及有无复发等情况，之后建议患者每年复查胃镜、必要时CT、超声胃镜等检查，判断预后及转移情况，若在他院复查的，则进行电话回访。

1.6 统计学方法

对患者临床资料及术后随访资料采用描述性统计(对分类变量采用频率和百分数，对于连续变量采用平均值和标准差)，并使用t检验、卡方检验用于组与组间差异的比较，以P<0.05确定是否存在统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况(性别，年龄)两组没有观察到明显差异，见表1。

2.2 ESD组及STER组肿物直径、肿物位置(食管、贲门、胃大弯、胃小弯、胃底)、内镜表现(腔内为主或以腔外生长为主)、完整切除率及病理类型比较(见表1)。ESD组34例中有28例内镜下显示瘤体主要以腔内生长，形状规则有22例，直径大小为(1.73±0.55)cm，主要位于胃底、胃体大弯(胃底及胃体大弯侧总例数为25例，占总例数的百分比为25/34)；STER组30例中有27例内镜显示瘤体大部分以腔外生长为主，3例为腔内生长，形状规则的病例数只有6例，直径大小(1.66±0.66)cm，瘤体主要分布于食管、胃体小弯(食管、胃体小弯总例数为21，占总例数的百分比为21/30)。ESD组手术时间(48.45±23.16)min，STER组手术时间(21.35±14.69)min，两组比较有差异，两组直径大小比较差异无统计学意义。ESD组及STER组两组病理均为良性，没有观察到明显差异。见表1：

表1 ESD组与STER组病例特点比较

NS=no significant

2.3 ESD组固有肌层有16例穿孔，STER组优8例固有肌层穿孔，ESD组穿孔率47.06%(16/34)高于STER组26.67%(8/30)，STER组有3例出现了皮下气肿，后自行吸收好转。ESD组出现了1例气胸，5例气腹，延长禁食时间，对症处理后痊愈出院。两组均无术中无法预料的大出血及迟发性出血，消化道瘘等不良事件。

2.4 预后：64例患者接受了3～24个月的随访，复查胃镜，所有患者黏膜切口均愈合良好，随访期内未见局部复发及远处转移，ESD组及STER组两组没有观察到明显差异。

3 讨 论

上消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors SMTs)是一组来源于黏膜下层病变的统称，在内镜下常表现为黏膜的隆起性病变，大部分以良性病变为主，SMTs一般无特殊临床症状，偶在体检中发现，亦可表现为非特异性消化道症状，以平滑肌瘤及间质瘤多见[7]。目前国际上对于小于2 cm的SMTs多建议密切随访,而对于≥2 cm的SMTs多主张手术治疗，然而这类患者一般心理压力较大，部分病人不愿接受定期内镜随访，加上SMTs存在出血及癌变的倾向，虽超声内镜检查可明确瘤体来源，但确定肿瘤组织类型仍需要依靠穿刺活检，费用较高。随着消化内镜技术的发展，绝大多数SMTs可通过内镜技术进行有效切除，因此早期内镜下治疗不仅能获取完整病理，指导临床下一步治疗方案，而且有效切除了瘤体，解除患者的心理压力。内镜黏膜下剥离术(ESD)和黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)作为内镜技术的两种方法，在临床应用广泛，与外科手术相比ESD和STER技术具有创伤小、住院时间短、住院费用低、患者痛苦程度小等优点。

内镜黏膜下剥离术(ESD)是直接切开包裹瘤体的黏膜，分离瘤体至完整切除，最后封闭创面。它不改变消化道结构，能提高术后患者的生活质量，因此绝大多数的上消化道黏膜下肿瘤均可以采用此技术治疗。ESD技术对病变大小限制不大，整块切除率及完整切除率高于EMR(endoscopic mucosal resection,EMR)，但穿孔率高[8]。纳入本研究的34例患者，肿物的切除率为100%，追踪均无复发及转移，也表明了ESD是治疗消化道黏膜下肿瘤的有效手段，可以完整切除病灶并提供完整的病理资料。本研究ESD组有16例出现了穿孔，穿孔率占病例数的47.06%，固有肌层穿孔后，创面较大，受内镜医生技术的影响，有时候很难进行内镜下缝合，个别甚至需要中转开腹腹腔镜辅助进行创面缝合，也加大了消化道瘘并感染的情况，并且随ESD操作时间的延长，长时间注气使得胃腔内积聚了大量气体，而且随着剥离位置的深入，也增大了穿孔的风险，加上ESD缺少浆膜层的保护，也容易造成感染[9]，因此ESD技术的穿孔、出血、感染成为影响ESD技术发展的主要限制因素。

STER技术是以ESD为基础的内镜技术进展，它在消化道黏膜层与固有肌层之间建立隧道后，直达病变处进行切除，不仅耗时短，建立隧道后扩大空间更加易于内镜医生操作，而且能将病变完整切除，避免了肿物所在处黏膜的破坏，很好的保护了手术创面，感染，穿孔的风险大大降低了[4- 6]。我们对比ESD组47.06%的穿孔率，STER固有肌层穿孔8例，穿孔率占病例数的26.67%，虽然出现了固有肌层的穿孔，但STER保留了黏膜层，在黏膜完整的情况下，固有肌层的穿孔也不必缝合，利用金属钛夹夹闭后隧道口，有效的防止了消化道液外渗，因此相对而言不会造成消化道瘘和胸腹腔的继发感染[10]。本研究发现STER组的手术时间低于ESD组，差异有统计学意义，我们认为这与STER技术建立隧道后视野更加清晰，暴露瘤体更充分有关。由于内镜角度及胃腔解剖结构的限制，胃底、胃体大弯这些部位，难以建立黏膜下隧道或者无法建立隧道，因此在这些部位的上消化道黏膜下肿瘤，我们选择ESD能更好的达到切除瘤体的目的，而贲门的位置，受解剖结构的影响，偏腔内生长的，我们优先选择ESD，而偏腔外生长的，建议优先选择STER，因此若瘤体位于贲门，ESD和STER技术均可以考虑。STER建立隧道后，通过预处理，视野相对ESD更加清晰，能更好的暴露瘤体周围的情况，尤其是在瘤体形状不规则(菱形，长条形，类正方形、分叶等)的情况下，STER技术也能很好的进行瘤体的完整切除。对比两组发现STER组瘤体大部分以腔外生长、形状不规则为主，且瘤体部位主要位于食管、胃体小弯，ESD组大部分以腔内生长为主，形状规则，且瘤体部位主要位于胃底、胃体大弯。当然STER技术的成熟与内镜医生丰富的经验及娴熟的技术分不开，建立黏膜下隧道时，我们需充分进行电凝止血预处理，因此在这些部位沿着黏膜下层和固有肌层间隙进行分离时，应用止血钳对于较粗的血管进行预处理，以减少出血，IT刀力度的把握需谨慎，防止损伤黏膜层。因此STER技术的优点是瘤体以腔外生长为主，形态欠规则的情况下，采用此技术治疗不仅能完整切除瘤体，而且操作时间相比ESD技术较短。

总之，对于上消化道黏膜下肿瘤，ESD和STER是一种安全和有效的治疗手段；若瘤体形态欠规则，以腔外生长为主，位于食管、胃体小弯这些部位时，我们优先选择STER，既可以节省手术时间，又能减少穿孔；若瘤体形态规则，以腔内生长为主，位于胃底、胃体大弯，我们优先选择ESD。当然本研究为回顾性研究，非对照性，存在一定的局限性，且纳入的病例数较少，选择上有一定偏倚，有待于大样本的进一步分析研究。