经鼻置入小肠减压管用于结直肠癌术后早期炎性肠梗阻治疗的临床效果观察*

黄小波，张睿，朱勇，程大文，周春根，刘艳妮，江滨△

1 南京中医药大学江苏南京210000

2 南京中医药大学附属南京中医院全国肛肠医疗中心江苏南京210000

3 南京中医药大学附属南京中医院影像科江苏南京210000

术后早期炎症性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）国内最早由黎介寿教授提出［1-2］，是指腹盆腔手术引起腹盆腔内广泛粘连、腹腔长时间暴露或其他由于术中操作所引起的肠管损害或腹盆腔内的无菌性炎症而引起的肠管壁水肿、炎性渗出，进而导致肠袢间彼此粘连及肠管水肿、肠管狭窄致机械性障碍与动力性障碍并存的肠梗阻。临床表现和处理上均有其特殊性，如处理不当会引起肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症［3］。经鼻置入小肠减压管（简称鼻肠管）是术后早期炎症性肠梗阻治疗手段之一，现总结本院相关患者临床资料，探讨经鼻置入小肠减压管用于结直肠癌术后早期炎性肠梗阻的疗效，并结合文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年11月至2018年6月间，在南京市中医院肛肠科行结直肠癌手术治疗并符合纳入标准的患者有4例，均为男性，年龄在52～72岁。术前均无手术史，出现术后早期炎性肠梗阻症状的时间为7～15 d。患者一般情况见表1，手术基本情况见表2。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准［2］：（1）结直肠癌手术后2周内肠功能恢复并开始进食后，再次出现腹胀腹痛、恶心呕吐和停止排气、排粪等肠梗阻症状，或术后肠功能一直未恢复达7 d以上；（2）腹部X线可见多个气液平面，并可有肠腔内积液的现象；（3）腹部CT检查可见肠壁水肿增厚和广泛渗出。排除标准：肠内疝或肠套叠等原因所致的机械性、麻痹性或绞窄性的术后早期肠梗阻。

表1 患者一般情况

2 治疗方法

2.1 治疗方案

4例患者均先予禁食、抗感染、生长抑素抑制肠液分泌及肠外营养支持等保守治疗后，腹痛腹胀仍未明显缓解，其中3例诊断为术后早期炎性肠梗阻诊断后立即采用经鼻置入小肠减压管进行胃肠减压，同时继续联合保守治疗；1例采用剖腹探查松解粘连结肠+小肠减压+降结肠部分切除+横结肠造口术，术后第9 d出现上腹胀痛，恶心呕吐，考虑胃瘫。予常规鼻胃管进行胃肠减压、抗感染等对症治疗，1周后腹痛腹胀仍未缓解，予经鼻置入小肠减压管，1周后复查CT，梗阻未见缓解，患者仍恶心、呕吐墨绿色消化液，行胃造瘘术。术毕后继续予以禁食，维持水、电解质与酸碱平衡，并积极肠外营养支持，应用生长抑素抑制胃肠液分泌，减少肠腔内肠液的潴留量以利于肠壁血液循环的恢复及炎症的消退。最终4例患者恶心呕吐、腹痛腹胀症状均得以缓解。

表2 患者手术基本情况

2.2 经鼻置入小肠减压管的置入方法

采用CLINY 双球囊小肠减压导管，行口咽部黏膜麻醉后，经鼻腔插入0.035″超滑交换导丝及90 cm抗折长鞘至胃底部，经灌注用4-5F RH 导管注入对比剂显示幽门及十二指肠形态及位置后，在DSA 导引下通过导管与导丝配合，将超滑导丝送至十二指肠水平部，撤出抗折长鞘，经鼻腔沿超滑导丝插入300 cm 小肠减压导管至十二指肠内，并交换入0.045″ 450 cm 肠道导丝至近端空肠内，将小肠减压导管置入空肠内，将前端水囊注入15 mL 灭菌用水，注入对比剂造影显示导管及水囊位置。

3 结果

4例患者置管前基本情况见表3，治疗效果见表4。

表3 置管前患者基本情况

表3 （续）

表4 治疗效果

4 例患者经治疗后全部痊愈，腹部不适症状消失，肛门有排气排便，腹部X 线示气液平面消失，影像学资料见图1。3 例单纯采用经鼻置入小肠减压管等保守治疗的患者，经鼻置入小肠减压管留置时间为7～19 d，住院时间为35～43 d，放置经鼻置入小肠减压管的手术时间为80～140 min，插管后24 h 减压量为640～1 400 mL。1例先后采用手术及经鼻置入小肠减压管治疗的患者痊愈时间为41 d，住院天数为82 d。

图1 典型病例影像学资料

4 讨论

4.1 EPISBO的病理因素

EPISBO 发病机制复杂，主要与神经抑制效应、激素、低白蛋白血症、机体炎性反应、麻醉和止痛药有关［4］。4 例患者EPISBO 起病时CRP 明显升高，但白细胞不一定升高，这与其病理生理机制相吻合。由于手术过程中会损伤肠壁组织，导致大量的巨噬细胞和中性粒细胞浸润，这些细胞会产生大量白细胞介素6 及C 反应蛋白，从而形成无菌性炎症。此类炎性物质一方面致胃肠迷走神经抑制，并兴奋其交感神经，造成胃肠蠕动功能障碍［5］，另一方面又引起肠壁充血水肿、肠管狭窄，从而引起机械性梗阻［6-7］。

4.2 EPISBO的保守治疗

EPISBO 临床以保守治疗为主，大部分患者经过保守治疗可以痊愈。保守治疗措施主要为禁食、持续有效的胃肠减压、解痉镇痛、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、防治感染这五个方面，重点在抑制消化腺分泌消化液，减少肠腔内肠液的潴留量，从而减轻肠壁水肿。此外，还可以使用药物进行辅助治疗，作为辅助治疗的药物有以下三类：（1）生长抑素可以抑制胃肠道消化腺分泌消化液，减轻肠管扩张症状，控制肠管炎症［8］；（2）地塞米松可以减轻腹腔内炎症反应［9］；（3）泛影葡胺作为水溶性高渗离子造影剂，可使人体肠道管壁脱水，从而减轻肠壁水肿，还有润滑和刺激小肠蠕动的作用［10-11］。

本次研究表明持续有效的胃肠减压在治疗中的关键作用。4例患者中可发现24 h引流肠液体积最多的患者，经鼻置入小肠减压管留置时间最短、恢复最快。其中经鼻置入小肠减压管24 h 内引流量最低为640 mL，参考Chen 等［12］的大型随机对照试验显示鼻胃管24 h 内引流量为（280±167） mL，因此认为使用经鼻置入小肠减压管可以有效引流出更多肠内容物。近年多项研究［13-18］均表明经鼻置入小肠减压管比常规鼻胃管有助于在更短的时间改善不同情况肠梗阻患者腹痛腹胀的症状，降低胃肠腔内压力，引流更多肠道内液体及气体，及更早解除梗阻，治疗成功率优于鼻胃管减压。

4.3 经鼻置入小肠减压管的优势与使用注意事项

经鼻置入小肠减压管的优势在于能更好地接近梗阻端。经鼻置入小肠减压管可通过小肠的蠕动到达梗阻部位，有效地引流出肠内容物，减少梗阻以上肠管积液积气，降低肠管内压力，同时避免因负压吸引而导致肠壁黏膜吸入导管，引发肠管损伤甚至穿孔。如果仍有部分梗阻无法解除，当导管进入到一定的位置后，可让患者开始流质饮食，使小肠吸收部分营养和电解质，减少静脉营养补给［16］，缩短患者恢复正常饮食的时间，从而缩短住院时间。极少数EPISBO 病人因肠管明显扩张导致腹腔内高压，甚至引起腹腔间室综合征，须行急诊手术治疗［19］。

需要注意的是，经鼻置入小肠减压管的放置较普通鼻胃管困难，平均置管时间较后者长，对操作者的操作熟练程度有较高要求，且经鼻置入小肠减压管不适合重症患者、幽门狭窄以及无法配合的患者。此外，由于经鼻置入小肠减压管引流范围大，易导致水、电解质及酸碱平衡失调，在肛门恢复排气、排便后，应及早夹闭导管，给予肠内营养。再者，经鼻置入小肠减压管较长，护理工作要求高。若梗阻部位在远端小肠或大肠，粪渣较多，容易阻塞导管，导致经鼻置入小肠减压管阻塞或引流不畅，需要每日定期用温生理盐水冲洗导管，防止导管阻塞，同时也可刺激胃肠蠕动，尽快解除梗阻。

本研究提示经鼻置入小肠减压管在结直肠癌术后早期炎性肠梗阻中的应用是安全有效的，但样本量较小，更有说服力的结论需要更多的病例数和更长时间的随访研究来支持。