负压封闭引流技术治疗肛提肌上脓肿的临床疗效观察

刘轩良，杨中权，何苏云，宁红秀

佛山市中医院肛肠科广东佛山528000

肛周脓肿是肛肠外科常见的一种疾病，占肛肠所有疾病的10%～25%，发病率为2%，好发于20～40 岁青壮年、婴幼儿人群，男女发病比例为（3～4）:1，发病迅速，多伴肛周的红肿热痛、体温升高等［1-2］。根据肛门直肠解剖结构、发病位置的不同将肛门直肠脓肿分为四种类型：肛周脓肿、坐骨直肠间脓肿、括约肌间脓肿、肛提肌上脓肿［3］。其中，肛提肌上脓肿脓腔多深达10 cm以上，走行曲折，腔隙众多，手术难度最大。针对此类脓肿，本研究采用负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗肛提肌上脓肿缩短了愈合时间、减轻患者术后疼痛、保护患者肛门功能，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年4月至2017年12月于佛山市中医院肛肠科住院治疗的41 例肛提肌上脓肿患者为研究对象，按入院顺序将患者分为治疗组（n = 21，采用VSD）与对照组（n=20，采用传统开放性脓肿根治术）。治疗组中男性13 例，女性8 例；年龄29～57岁，平均病程（47.25±1.38）岁；病程2～8 d，平均年龄（5.47±2.66）d。对照组中男性11 例，女性9例；年龄27～55岁，平均年龄（46.31±1.39）岁；病程2～8 d，平均病程（5.37±2.72）d。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者术前均签署相关知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 符合美国结直肠外科协会《2011年版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》［4］中诊断标准，彩超或者MRI 检查提示肛提肌上脓肿或者术中发现脓腔深入肛提肌以上；（2）依从性好，能接受术后规定治疗及检查，完成术后回访（术后6个月电话定期回访，每3 个月一次）。排除标准：（1）合并糖尿病、结核、炎症性肠病、肿瘤等影响伤口愈合因素者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；（4）合并精神病患者；（5）未按规定治疗、依从性较差而中止、无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

1.3 方法

1.3.1 治疗器械（1）一次性使用负压引流护创材料（适肤态，广东泓志生物科技有限公司生产，规格型号：SFT-A-1-10-1.6，生产许可证：粤食药监械生产许20101954）；（2）手术室统一严格无菌消毒的痔科包：内含皮钳、弯钳、组织剪、线剪、7号慕丝线、无菌布类、三角针等。

1.3.2 术前准备（1）完善相关术前检查，包括血液学、胸片、心电图等；（2）手术前一日22:00后开始禁食，术前予以补液、肠道清洁等；（3）向患者讲解手术相关知识、治疗方案及预后，缓解患者紧张情绪。

1.4 手术操作

所有患者均选取椎管内麻醉，取侧卧位，常规消毒手术区域、铺巾、肛管内消毒、扩肛后再次指诊排除肛管其它疾病后开始手术。

1.4.1 治疗组（采用VSD）第一步，设计手术创面，在适合手术排脓处做5～9 cm放射状切口，手术在肛周外口的切口无需特意延长，开放脓腔即可，若存在多个脓腔叠加，将间隔钝性分离，保证食指探查时能达到脓腔最深处，排尽脓液，刮匙刮除腔道内坏死腐烂组织，对马蹄形的脓腔，一般根据脓腔的范围设计多个切口。第二步，找寻内口，对于肛提肌上脓肿，其内口多在肛门后正中位置，但术中仍需仔细探查，确保内口位置的准确，或者存在多个内口的可能。对于内口的处理多以切开为主，切开后需彻底清除内口周围腐烂炎性组织，保证创面新鲜。第三步，清理完脓腔及内口后，开始填塞海绵条，估计好脓腔的深度，一般海绵条需比整个脓腔的深度短1～1.5 cm，预留腔隙生长的空间，填塞完毕后，0 号慕丝线缝合创面及内口部分。第四步，接通负压吸引器，打开开关，调整压力为200 kPa，若引流管内可见血性液体持续引出，无漏气声，表明无漏气，反之则继续检查。处理完毕后清洗创面，大棉垫修剪后贴敷，胶带固定。术毕，封闭负压管，患者送返病房。

1.4.2 对照组（采用传统开放性脓肿根治术）按传统肛门脓肿一次性根治术理念，在脓肿明显处做放射状切开，延长切口，适当切开部分正常皮肤及皮下组织保证充分引流，切口长度多为8～15 cm，往深部探查脓腔走向，对影响引流的间隔尽量切开，食指检查整个引流通道时需保证腔隙最顶端至最外部之间没有阻碍感，若脓腔为马蹄形，需做多个对口处理，对口与对口之间可挂皮筋引流，内口处理同治疗组。处理完毕后填塞明胶海绵，止血油纱布，清洗创面，大棉垫贴敷，胶带固定。术毕，患者送返病房。

1.5 术后处理

1.5.1 术后饮食术后前3 d静脉营养支持、抗生素抗感染，1周内少渣全流为主，拔除海绵后改普食。

1.5.2 术后排便术后尽可能减少排便，若排便，予生理盐水清洗肛周。

1.5.3 术后换药术后每日安尔碘消毒缝合口及更换外部敷料，予500 mL生理盐水冲洗，上午9时、下午4时各冲洗一次。观察组负压持续吸引的压力维持在200～250 kPa（根据患者个体情况差异可在此范围内适当调整），每日维持吸引频率为5～6次，每次时间可为半小时以上。若患者需下床活动，需关闭气阀，拔除连通管跟负压连接处即可。

1.6 观察指标及疗效评价

1.6.1 手术相关指标（1）手术时间：记录消毒肛管开始至手术完毕为止的时间；（2）创面愈合时间：记录手术当日至创面痊愈的时间；（3）手术切口大小：记录外口长度，每例患者以最长伤口为记录值；（4）术后肛门功能是否受影响采用Wexner 评分表进行评价（表1）［5］，术后3个月、6个月分别进行电话回访，评价标准从固体、液体、气体、卫生垫、生活方式的改变等方面进行评价。统计表达方式以有或者无两种方式体现：即0 分为肛门功能正常、不受影响，1～20分为肛门功能出现不同程度影响。

表1 肛门Wexner评分表（分）

1.6.2 术后换药疼痛评分根据VAS（视觉模拟评分法）疼痛评分标准判断肛门局部疼痛程度：在纸面上划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。具体如下：0代表无痛；1～3代表轻度疼痛，患者能忍受；4～6 代表中度疼痛，患者能忍受，但影响睡眠；7～10 代表剧烈疼痛，难以忍受，无法入睡，需镇痛药。分别记录两组术后1 d、3 d、5 d疼痛评分。

1.6.3 疗效评价［6］治愈，指患者症状及阳性体征均消失，伤口愈合良好；未愈：术后6个月内复发。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

治疗组手术时间长于对照组，创面愈合时间、手术切口大小短于对照组，术后肛门功能受影响发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后疼痛评分比较

治疗组术后1 d、3 d、5 d 的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组疗效比较

治疗组治愈率为95.2%（20/21），对照组治愈率为90.0%（18/20），两组疗效比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.002，P=0.965）。

3 讨论

VSD 由1992年德国乌尔姆大学Fleischman 博士首创，1994年裘华德教授率先将VSD技术引进国内，并创造性地运用于骨科及普外科［7］。在保证创面充分引流、加速创面愈合、减轻患者日常换药痛苦等方面效果显著［8］。其充分利用医用海绵的吸水性，使其在引流腔隙和引流管之间充分发挥中介的作用。使用生物透气薄膜对引流区域进行封闭，与负压瓶相连，进而形成引流系统，提高局部组织肉芽和软组织的生长速度，缩短患者的临床恢复时间，提高临床治疗效果［9］。

对于肛提肌上脓肿，其脓腔多复杂、离肛缘较深、手术难度大、复发率较高，传统肛门脓肿根治术需在外部做大切口，术中为了保证引流需尽可能打开暴露腔隙，易损伤肛管肌肉，影响肛门功能，更有甚者因肛门肌肉损伤过多，导致肛门失禁，且创面愈合时间长，换药过程患者疼痛难忍［10-11］。笔者以VSD 治疗肛提肌上脓肿取得良好的疗效，将治疗中的经验总结如下：（1）VSD 负压填塞无需全部打开，直接将海绵填塞到脓肿最深处，负压的持续吸引可将脓腔坏死组织及时吸出，并且能与外界持续进行空气的交换，保持腔道内充分的氧含量，加速创面愈合，本研究中治疗组创面愈合时间短于对照组；（2）传统的大创型手术为了保证创面的充分引流会在某些情况下切断部分影响引流的括约肌，术后易导致肛门的形态以及肛门功能的轻微改变，比如部分肛门脓肿及肛瘘患者术后会出现肛门渗液、肛门排气不受控制的症状，或者肛门排便排气控制感较术前减弱等，VSD 手术的外在创面相对较小，同时并不要求腔道的充分暴露，除了内口需要充分打开，对肛管形态及肛门肌肉的破坏程度较小，术后括约肌连续性得以保持，较大程度保护了肛门功能及形态，本研究中，治疗组术后肛门功能受影响发生率低于对照组；（3）传统手术术后的日常换药需保持深部创面的清洁及引流，往往需充分清洗深部创面，疼痛非常剧烈，同时更换引流纱布时创面出血的概率较大，疼痛往往要持续1～2 周，VSD 负压手术维持1周后创面坏死组织被充分吸出，肉芽组织已经开始生长，拔出海绵后换药多无明显疼痛，且对拔出海绵后形成的肉芽腔道新鲜，换药时无需清洁至腔道底部，可让肉芽自行贴合，生理盐水棉签清洗即可，本研究观察到治疗组术后疼痛评分低于对照组；（4）关于封闭困难的处理，因肛门部位解剖结构活动度大，日常需排便，导致很难在该部位贴半透膜维持负压的稳定，薄膜易松动、脱落，多采取直接缝合，但缝合之前需确保脓肿内口的打开及清理；（5）关于拔除海绵后空腔的处理，海绵留置1周后拔除，腔道腐烂坏死组织已经吸出，肉芽组织新鲜，分泌物较少，换药时无需强行填塞纱布至腔道底部，只需生理盐水稍做清洗，让腔道自然贴合。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组术后VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后VAS评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=21）对照组（n=20）t P术后1 d 3.62±1.32 4.60±1.60 2.142 0.038术后3 d 3.43±1.12 7.90±1.17 12.522＜0.001术后5 d 2.95±0.87 7.05±0.99 14.066＜0.001

综上所述，VSD 治疗肛提肌上脓肿中的应用效果确切，可取得与传统开放性脓肿根治术相当的疗效，且有助于缩短创面愈合时间、减轻患者术后疼痛、保护患者肛门功能，符合肛肠外科微创理念。