NOSES结直肠癌根治手术中纱布使用技巧和经验

汤庆超，王贵玉，陈瑛罡，刘正，姜争，黄睿，金英虎，高志峰，朱亿豪，王锡山△

1 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科黑龙江哈尔滨150086

2 黑龙江省医学科学院哈尔滨医科大学大肠癌研究所黑龙江哈尔滨150086

3 国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）结直肠癌根治术是应用常规腹腔镜手术器械及联合经肛门内镜手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）完成的腹部无辅助切口腹腔镜手术［1］。已有研究证实，NOSES 术是安全可行的，且不影响肿瘤学根治效果以及脏器功能［2-3］。还有研究通过收集国内79家医院开展的结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NOSES）病例进行回顾性分析，认为NOSES 术符合肿瘤根治术要求，并具有良好的近期疗效，是一种安全可靠的微创外科技术［4］。虽然NOSES 系列术式具有便于各层级医院及医师在现有腹腔镜基础上广泛开展的优点，但是同时也对外科医生腹腔镜下手术操作技巧提出了更高的要求［5］。王锡山教授带领团队在创新NOSES 系列术式的过程中对主刀、助手、扶镜手的操作和相互配合技巧等多方面已做了充分的探索和总结［6-9］。在临床实践中，团队成员还发现纱布的使用技巧在NOSES 系列手术中具有鲜明的特点和重要的实践意义。本文根据纱布在NOSES 系列术式中不同的用途和操作方法，将纱布的使用技巧归纳总结为十二点内容，现报告如下。

1 材料准备

小纱布条制作：先将手术用小纱布裁剪成二分之一或四分之一大小，再将带毛刺的边缘卷入纱布条内侧，避免纱布线脱落影响操作或残留腹腔内。

2 使用方法及操作要点

2.1 用途一：“挡”

适用场景：（1）入腹探查后切开组织前，应用小纱布条将小肠和大网膜及附件等组织推挡至手术非操作区，充分暴露主操作术野；（2）术中由于患者体位或系膜肥厚等原因，当小肠或大网膜滑入术野时，利用小纱布条可增加局部摩擦的特点进行临时的推挡暴露［10］。

操作方法：推挡小肠和大网膜时，术者和助手配合将小肠系膜充分翻转至非术野的方向，经主操作孔置入纱布条，呈线型展开纱布条向小肠和大网膜所在的方向以面的形式整体推挡，或将纱布条卷曲后进行某一点的局部推挡。见图1。

图1 直肠癌根治术中应用纱布条推挡小肠至上腹

2.2 用途二：“垫”

适用场景：（1）在对易被刺破的组织如直肠系膜后方进行顶、撑等操作时，先将纱布垫在器械操作端与组织之间再进行相应操作，可避免尖锐的器械端刺穿薄弱的组织；（2）对小出血点进行止血后将小纱布垫于局部，以达到进一步止血也可以作为检查是否再次出血的标记。

操作方法：镜下术者与助手将纱布条卷成纱布卷，应用无损伤钳钳夹纱布垫在拟支撑或牵拉的组织处以增加局部接触面积，从而降低局部压强避免刺伤组织。见图2。

图2 应用纱布垫于直肠后壁

2.3 用途三：“压”

适用场景：在对一些质地较脆易被钳夹器械损伤的组织进行牵拉时，如进行Toldt's 间隙拓展时、牵拉内侧结缔组织及植物神经表面时动作需轻柔，可钳夹纱布轻压组织进行牵拉的方式建立分离间隙的张力。

操作方法：将纱布条卷曲成团，用抓钳钳夹纱布轻压组织，建立与对侧的张力，有利于暴露间隙进行分离。见图3。

图3 钳夹小纱布压住组织向右侧牵拉形成张力

2.4 用途四：“固”

适用场景：在NOSES 术中将提前留置在近端肠管内的吻合器钉座穿刺出肠管的过程中，助手将钉座与肠管用纱布条钳夹固定在局部，保持肠管和钉座位置稳定以便术者将钉座顺利穿出［11］。

操作方法：例如在NOSES-I 式及NOSES-IV 式中，助手左手持长嘴无损伤抓钳先将纱布条绕在钉座后方再进行钳夹，将钉座所在肠管处固定在左侧结肠旁沟低点，右手协助术者将钉座穿刺端调整至乙状结肠闭合端拟穿刺位置并保持一定张力，术者应用超声刀打孔将钉座穿出备吻合。见图4。

图4 助手应用纱布固定钉座辅助穿刺

2.5 用途五：“撑”

适用场景：（1）在术中处理直肠系膜血管时，为保护系膜背侧组织或滑入的肠管，可用纱布铺垫于操作系膜背侧作为支撑，既便于游离血管又可保护背侧组织；（2）在右半结肠癌根治术内侧入路处理血管之后，将纱布条留置在升结肠后方和胰腺表面起到支撑的作用，便于在打开结肠旁沟时与内侧汇合，以及在横结肠后间隙处理系膜根部血管时与下方汇合。

操作方法：术者与助手将小纱布条在镜下展开置于游离充分的间隙平面最低点，或卷曲成团置于局部充分支撑。在对侧操作切开前可判断背侧纱布位置，在切开的同时也可依据纱布位置再次定位调整方向，并注意保护纱布背侧的其他组织。见图5。

图5 将纱布撑于系膜背侧

2.6 用途六：“捻”

适用场景：在自然组织间隙无血管区如Toldt's间隙进行分离时，可采用钝性分离或钝锐结合的方式进行分离，可用纱布增加接触面积将组织捻向操作侧，既达到钝性分离的目的，又可减少组织损伤。

操作方法：将小纱布条卷曲成团，用抓钳钳夹纱布团形成圆形钝性分离端，在组织间隙利用纱布端摩擦力进行钝性分离，纱布接触面较大可直接降低器械造成组织划伤的可能性。见图6。

图6 钳夹纱布团在Toldt's间隙以捻的方式进行钝性分离

2.7 用途七：“护”

适用场景：在NOSES 手术过程中，显露输尿管并进行保护很重要，可用纱布置于游离侧输尿管表面起到保护作用，在进行对侧操作时可以准确定位并避免损伤。

操作方法：NOSES 术中以输尿管表面屈曲的滋养血管及输尿管蠕动为标志准确定位输尿管，沿Toldt's 间隙向上向下充分游离系膜，将纱布条展开成细条状置于系膜间隙游离的最低点，覆盖输尿管走行的表面，从而达到标记的作用。在对侧打开系膜时通过准确寻找纱布所在位置确定输尿管走行，切开后腹膜时在输尿管内侧操作，从而达到保护输尿管的作用。见图7。

图7 将纱布置于输尿管表面进行保护

2.8 用途八：“标”

适用场景：（1）在NOSES 直肠癌根治术中，直肠系膜环形裸化时可使用纱布条进行标记，可以准确定位系膜裁剪在同一个平面；（2）在NOSES 结肠癌根治术中，可以在胰腺表面留置纱布作为标记。

操作方法：裸化一侧直肠系膜至肠壁边界后，将纱条沿同一平面环绕肠壁至对侧，在对侧寻找纱布确定标记平面后继续修剪对侧系膜。见图8。

图8 环绕于直肠系膜裸化区两侧的纱布标记

2.9 用途九：“消”

适用场景：NOSES 手术最大的特点是避免了腹部的辅助切口，将自然腔道作为取出标本的途径，因此NOSES 系列手术更注重无菌操作规范，在不同NOSES 术式中切开自然腔道时必须应用碘伏纱布条进行确切的消毒操作［12］。其中，在NOSES术中常用的几种情况包括切割离断近端肠管置入吻合器钉座之前、切割直肠远端或阴道后穹窿置入自然腔道保护膜之前［9］。

操作方法：（1）切开肠管进行操作时将碘伏纱布送入近端和远端肠腔，助手持吸引器及时清理肠内分泌物避免流入腹腔内；（2）经阴道取出标本的手术术前重点消毒阴道，术中切开阴道后穹窿时术者将碘伏纱布送入阴道腔内，助手指诊经阴道将纱布取出体外。见图9。

图9 应用碘伏小纱布消毒阴道后穹窿切口并经阴道取出

2.10 用途十：“吸”

适用场景：在术中及结束后冲洗腹腔时，为避免气腹损失影响操作，以及避免吸引器吸住肠脂垂、系膜、大网膜等组织造成组织损伤，可应用纱布团引导下吸引的方法。

操作方法：例如在直肠癌根治术完成吻合后，将纱布卷曲成团置入盆底，术者经主操作孔清洁冲洗，助手持吸引器垫着纱布将液体吸出，术者与助手再将纱布移至左、右结肠旁沟及系膜根等自然凹陷处将冲洗液从纱布中吸出，从而达到吸引过程中保持气腹和保护组织的目的。见图10。

图10 吸引器在纱布表面将冲洗液体吸引出

2.11 用途十一：“展”

适用场景：充分展露手术操作区域，减少对组织的副损伤。

操作方法：如做右半结肠切除术时需要将横结肠拉向头侧，充分展开暴露系膜平面。用钳子夹持组织时，往往会因为着力点小而容易造成组织的副损伤，而用钳子夹住纱布团将横结肠推向头侧，增加着力面积，不容易造成损伤。见图11。

图11 用钳子夹住纱布团将横结肠推向头侧

2.12 用途十二：“顶”

适用场景：充分展露手术操作区域，减少对组织的副损伤。

操作方法：如直肠骶前分离时，术者左手夹持小纱布，顶着直肠系膜，游离骶前间隙更为方便，见图12。如做右半结肠切除术时，游离十二指肠前方，往往因系膜菲薄，助手用钳子夹持时容易损伤系膜，可以夹持纱布顶起系膜棚，从而为术者操作提供更大的操作空间，方便操作，见图13。

图12 夹持小纱布顶着直肠系膜游离骶前间隙

图13 夹持纱布顶起右半结肠系膜

3 小结

综上所述，纱布在NOSES 系列手术中的用途广泛、多样，本文将目前国内开展NOSES 手术的多家医院的经验进行总结，列举其中较为常用的十二种操作方法进行了具体的说明，以期为开展NOSES 手术的广大外科医生在实践过程中提高手术技能提供思路，并为促进NOSES手术推广和规范化助益。