经肛门内镜微创切除术治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效观察

任春成，李非，陈希琳，张玉茹，刘连成，黄斌

北京市肛肠医院外二科 北京100016

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一种起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤［1-2］，它可以发生在全身各个器官，但好发于胃肠道。直肠NET 是常见的发生在胃肠道的神经内分泌肿瘤，是一种具有恶变倾向、生长缓慢的肿瘤，多无典型症状及体征，通常在直肠指检、结肠镜筛查及痔手术时偶然发现，而其发病率逐年增高［3］。手术是治疗直肠NET 的唯一根治性手段，包括经肛门局部切除术、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术及经腹外科手术等。经肛门内镜微创切除术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德国Gerhard buess 教授研发的一套独特的手术用直肠镜系统［4］，它的出现使得经肛门外科手术发生了革命性的变化［5］，和其他手术相比，TEM 创伤小、视野清晰、花费低、疗效确切［6］，能有效切除较高位置的直肠肿瘤，获得高质量的肿瘤标本和精确的病理分期。本研究回顾性分析了北京市肛肠医院采用TE M治疗的直肠NET 病例临床资料，探讨经肛门内镜微创切除术治疗神经内分泌肿瘤的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京市肛肠医院2013年12月至2018年6月期间收治的21 例直肠NET 患者临床资料，其中男性14 例，女性7 例；年龄24～68 岁，平均年龄（47.5±12.3）岁；肿瘤直径0.6～1.2 cm，平均直径（0.9±0.15）cm；肿瘤距肛缘距离5～12 cm，平均（7.6±2.3）cm；肿瘤发生部位：直肠前壁2例，直肠后壁8 例，直肠侧壁11 例。部分患者因便血、腹胀及排便习惯改变等就诊时发现，部分患者因常规体检或其他原因就诊时偶然发现。所有患者术前均行电子结肠镜检查，病理诊断为直肠神经内分泌肿瘤，未见手术禁忌证，且术前均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查（1）电子结肠镜检查，明确肿瘤的位置及大小。（2）直肠腔内超声检查，确定肿瘤的分期及浸润肠壁的深度。（3）其他检查：直肠测压，明确排便功能，了解肛门括约肌功能［7］。

1.2.2 肠道准备口服复方聚乙二醇电解质散（每袋含聚乙二醇4000 64 g，无水硫酸钠5.7 g，氯化钠1.46 g，氯化钾0.75 g，碳酸氢钠1.68 g）进行2 d的肠道准备；术前4 h禁食水，予以肥皂水1000 mL清洁灌肠。

1.2.3 手术体位根据肿瘤发生部位，选择不同的手术体位。通常将病变置于术野的下方，即病灶位于直肠后壁者采用膀胱截石位，位于前壁者采用俯卧位，位于侧壁者采用侧卧位。

1.2.4 TEM的手术步骤要点骶管阻滞麻醉+全身麻醉成功后选择合适的体位，常规消毒、铺巾。4指轻柔持续扩肛，插入直肠镜调至适当的位置后将其固定。保持肠腔CO2处于持续低压充气状态（气压控制在8～10 mmHg）。仔细观察肿瘤的形态、大小，距肿瘤5 mm处先用针形电刀点灼出拟切除的界线，行肠壁的全层切除，见到黄色的直肠外脂肪则表明是正确的全层切除层面，用超声刀进行肿瘤的完整切除（图1）。切除创面经冲洗止血后用倒刺线做连续缝合（图2），线的两端再用银夹固定。遵循纵切横缝的原则，切除标本用多枚大头针固定在聚乙烯泡沫上，经甲醛处理后送病理学检查明确肿瘤分期。

图1 肿瘤完整切除

图2 缝合直肠创面

1.2.5 TEM 的术后处理术后常规预防性使用抗生素、无须特殊镇痛。麻醉恢复后即鼓励患者早期下床活动，尽早拔除导尿管。术毕1 d后开始少量流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，无并发症发生者于术后3～5 d出院，定期肿瘤门诊复查。

1.3 观察指标

观察记录手术相关指标（手术时间、术中出血量及住院时间）、术后并发症发生情况、肿瘤特征（肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离）、术后病理学检查结果及手术疗效等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标及术后并发症发生情况

21 例直肠神经内分泌肿瘤患者均行TEM 术，手术时间15～105 min，平均（44.5±20.8）min；术中出血量1～5 mL，平均（2.1±1.3）mL；住院时间3～8 d，平均（6.1±1.4）d；术后均未出现严重并发症。

2.2 肿瘤特征、病理检查结果及手术疗效

所有患者均确诊为直肠神经内分泌肿瘤，切除标本的基底部及侧切缘均为阴性；肿瘤直径0.6～1.2 cm，平均（0.90±0.15）cm；肿瘤距肛缘距离5～12 cm，平均（7.6±2.3）cm；21例肿瘤组织标本中，侵犯黏膜及黏膜下层18例，3例侵犯肌层；肿瘤分级：Gl 级20 例，G2 级1 例。术后随访6～24 个月，平均（14.6±4.9）个月，行电子结肠镜及腔内超声检查均未提示复发及转移。

3 讨论

神经内分泌肿瘤可发生于全身多个部位，具有异质性。根据其是否分泌生物活性物质可分为功能性和非功能性，直肠NET 大多数为无功能性，功能性神经内分泌肿瘤发病率不足10%，且90%的病例发生在肝转移后［8］。直肠神经内分泌肿瘤属于低度恶性的神经内分泌肿瘤［9］，预后好，治疗效果确切［10］。

直肠NET 多无典型的症状及体征，早期诊断比较困难，结肠镜检查及活检是主要的诊断依据。手术治疗是直肠NET 主要治疗手段，也是目前唯一能治愈直肠NET 的方法。常用的手术方式有内镜下切除术（EMR和ESD）、经肛门局部切除术、经腹外科手术等。具体选择何种手术方式要根据原发肿瘤大小、部位、浸润深度、周围淋巴结受累情况等指标来具体确定。直径大于2 cm 的直肠神经内分泌肿瘤，建议行经腹外科手术，而直径小于2 cm的直肠NET，不管采用经肛门局部切除还是内镜下切除都存在着争议［11］和局限性。

TEM 是集内镜、腹腔镜和微创手术于一身，利用人体的自然腔道进行手术操作的单孔内镜外科系统。它具有微创、安全、精准、疗效确切、并发症少的优势［6］，并能有效切除较高位置的直肠肿瘤，获得高质量的肿瘤标本和准确的病理分期。虽然直肠NET 属于少见病，但TEM 治疗直肠神经内分泌肿瘤的报道相对较多。多数文献资料结果表明TEM 是安全、有效且可行的，复发率低［12-13］。同时TEM 也可以作为结肠镜下直肠NET 不完全切除术后的二次手术治疗［14］。我国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组专家共识［15］推荐的TEM手术适应证就包括了适合局部切除的G1、G2级直肠神经内分泌肿瘤。

本次研究中21 例直肠神经内分泌肿瘤患者均行TEM 术，并取得满意疗效，表明TEM 是一种有效、安全的直肠NET 的治疗手段：（1）TEM 操作微创，且无皮肤切口，对患者全身状况影响较小，本组患者住院时间3～8 d，平均（6.1±1.4）d，缩短了住院周期。（2）TEM操作精准、安全性强，对直径在2 cm以内的，肿瘤侵犯至黏膜下层或肌层，均能行直肠壁全层切除，并能对肠壁进行精准的缝合，从而有利于保证手术切除标本切缘的阴性。本组患者术后病理证实肿瘤直径0.6～1.2 cm，平均（0.9±0.15）cm，切除标本的基底部及侧切缘均为阴性。术后随访6～24个月，平均（14.6±4.9）个月，行电子结肠镜及腔内超声检查均无复发及转移。（3）在专业医院进行的TEM手术的病例并发症发生率比较低［16］。TEM术后多为一些轻微的并发症［17］，包括尿潴留、肛门渗血及低热等，一般只需对症治疗，无须外科手段干预。而比较严重的并发症包括直肠穿孔、直肠大出血、盆腔脓肿、直肠阴道瘘等，虽然发生率低，一旦出现，需综合评估后采取最佳措施给予弥补。本组病例TEM患者术后均未出现严重并发症。

综上所述，本研究结果表明TEM 是治疗直肠神经内分泌肿瘤的一种安全、有效且微创的手术方式。对于直径2 cm 以内、病理分期为G1 与G2 级的直肠神经内分泌肿瘤，TEM 可以完整切除病灶，疗效确切，可以作为治疗首选。