23例腹腔镜经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的临床疗效分析

刘中宁，伍家发，杨鸿，刘滨洋，刘祖定

广西桂林市第二人民医院普外科广西桂林541001

低位直肠癌（距肛缘3～5 cm）的保肛手术一直是外科医生面临的棘手问题，仅仅保留肛门外观而丧失肛门功能的保肛手术给患者带来的痛苦更甚于永久性结肠造瘘。1994年Schiessel 等［1］提出经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR），为低位直肠癌患者保留肛门提供了一种方法。随着近年来国内外该类手术的不断开展和病例数的积累，已经有研究显示该手术在肿瘤根治性、术后肛门控便排便功能上均取得良好的效果［2-5］。现将本科室2013年7月至2016年7月接受腹腔镜辅助低位直肠癌经括约肌间切除术的23例病例作回顾性总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本科室2013年7月至2016年7月接受腹腔镜辅助低位直肠癌经括约肌间切除术的23 例患者临床资料。其中男性13例，女性10例；年龄47～74岁，平均年龄（64.32±8.25）岁。所有病例术前均行肛门指诊、病理检查、MRI 及超声内镜检查并符合下列条件：（1）肿瘤下缘距肛缘3～5 cm，肛门指检提示肛管直肠环功能良好；（2）肿瘤活动度良好，未超过肠腔一半；（3）术前MRI 及超声内镜检查肿瘤分期为cT1～2，未侵犯联合纵肌及肛门外括约肌；（4）术前病理检查为高、中分化癌；（5）术前充分沟通，患者能接受术后肛门功能恢复不良需改行永久性人工肛门的治疗方案。

1.2 手术方法

腹部操作按腹腔镜直肠癌根治术，遵循TME 原则，根部结扎切断肠系膜下动脉，胰腺下缘切断肠系膜下静脉注意保护自主神经丛。近端结肠向上分离至脾曲，游离出足够长的肠管，远端沿直肠后间隙分离直肠下段至肛提肌平面，完整游离出直肠系膜。此时术者肛门指检评估肿瘤下缘位置，如肿瘤下缘距肛提肌裂孔＞1 cm，可考虑行超低位直肠前切除，如≤1 cm则切断直肠系膜，在肛提肌裂孔附着点后沿内外括约肌间隙向下方分离约2 cm，切断骶骨直肠韧带后直到齿状线附近，此时可看到曲张的静脉团。术者再次肛门指检，了解肿瘤下缘与肛缘及齿状线距离。会阴部操作：扩肛后在肛周缝8～10针悬吊牵拉充分显露肛管，直视下距肿瘤下缘2 cm 垂直切开直肠黏膜和直肠内括约肌，肿瘤对侧切缘可偏向近端，尽可能保留肿瘤对侧肠管齿状线和直肠肛管移行上皮。如果下方切缘距肿瘤下缘少于1.5 cm，行术中冰冻确保切缘阴性。进入内外括约肌间隙后向上游离，先游离直肠肛管后方及两侧，最后游离前壁，切断远端直肠后予荷包缝合关闭，腹腔内肿瘤近端肠管用一粗绳捆绑防止肠内容物外漏，在距肿瘤上端10 cm 处切断后将标本从肛门移出，3000 mL温热蒸馏水冲洗盆腔和肛管，将近端肠管拖出，确认脱出肠管无张力、无扭转（结肠系膜位于12点方向），行结肠肛管手工吻合。如拖出肠管足够长，则做一“J”形储袋。吻合时先将直肠后壁外括约肌缝合4针，对术后肛门功能恢复有良好帮助，然后3-0可吸收缝线行结肠肛管褥式吻合8针，再分别在两针间缝合2 针，共24 针完成吻合。盆腔左右放置1～2条引流管，常规末端回肠造口，手术结束。

1.3 观察指标

（1）术后2～3年内局部复发及远处转移情况及术后吻合口漏、吻合口狭窄发生率；（2） 采用Wexner 评分量表［6］评估患者回肠造瘘还纳术后1、6、12、24个月肛门对固体、液体大便和气体的控制和失禁情况，卫生垫使用情况和生活方式改变情况，该评价总分为20 分：“从不”计0 分，“很少”计1分，“有时”计2 分，“经常”计3 分，“总是”计4分，分数越高表示肛门功能恢复越差。评估方式为手术医生在上述时间点对按要求复诊患者面对面问答方式进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，四个时点的数据比较采用重复测量的方差分析。以P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术治疗相关情况

所有患者均完成腹腔镜下保肛手术，无改行Miles 手术者。术后病理结果高分化腺癌9 例、中分化腺癌13例、中-低分化腺癌1例（术前病理为中分化腺癌），远侧切缘距肿瘤下缘2 cm 17例、1.5 cm 4例、1～1.5 cm 2例，远侧切缘、环周切缘均为阴性。术后病理分期（UICC/AJCC TNM 分期）［7］，Ⅰ期13例，ⅡA 期7 例，ⅢA 期3 例。平均手术时间（246.35±24.56） min，平均术中出血量（50.18±18.52）mL。所有患者术前均不插胃管，后期手术患者按照快速康复理念于术前、术后当天给予功能饮料口服，术后2 d天给予半流质饮食，下床活动。

2.2 术后2～3年内局部复发、远处转移情况及术后吻合口漏、吻合口狭窄发生率

2 例患者术后出现吻合口漏，表现为发热、引流管有脓性分泌物，经肛门镜检查、CT 检查确诊，保守治疗治愈。6 例患者有吻合口轻度狭窄，经物理扩肛后好转。有一例中-低分化腺癌患者术后14个月出现局部复发，予改行Miles手术。其余22例术后随访（CT、MRI 检查）24～36 个月均无局部复发和远处转移。

2.3 患者回肠造瘘关闭术后Wexner评分情况

22例患者术后四个时间点的Wexner 评分差异有统计学意义（F=182.445，P ＜0.001），每两个时间点比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.001）。见表1。

表1 22例患者回肠造口关闭术后不同时间点肛门Wexner评分（分，±s）

表1 22例患者回肠造口关闭术后不同时间点肛门Wexner评分（分，±s）

术后时间点术后1月术后6月术后12月术后24月Wexner评分8.54±2.34 6.18±1.56 3.82±1.14 2.18±1.14

3 讨论

肛门的主要功能是排便和控便，这需要肛门的内外括约肌、肛提肌和位于齿状线周围直肠肛管移行上皮内多种感受器的共同作用来完成这一复杂的生理过程。ISR手术的理论基础是保留肛门的外括约肌和肛提肌，尽可能保留部分内括约肌和齿状线及周围组织结构。既往认为齿状线上方1～1.5 cm上皮内的感觉神经末梢器能够感觉直肠末端张力和压力的变化，形成反射调动肛门各肌肉的收缩，完成排便控便功能［8］，目前认为在齿状线及上方仅0.45 cm的直肠肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）是排便反射触发区［9］，所以手术中尽量保留齿状线及上方0.45 cm肠壁与保留肛提肌、肛门外括约肌及部分内括约肌同样关键。对于肿瘤下缘距齿状线距离已较近的超低位直肠癌，若在肿瘤侧下缘切除1.5～2 cm 肠管、肿瘤对侧缘则将切缘上移至齿状线上方，该手术称为部分ISR，国内在2002年即有报道［10］，这对保留术后肛门的感觉功能有较为重要作用。

ISR 手术可分为完全经腹和经腹经肛联合手术。当完成腹腔镜下TME 操作抵达肛提肌平面后，术者肛检确定肿瘤下缘距肛提肌裂孔距离，如≤1 cm不能行直肠前切除，则进入肛提肌裂孔沿内外括约肌间隙继续向下方分离1～2 cm 至齿状线，再次肛门指检，若肿瘤下缘与齿状线距离≥2 cm，可直接用切割闭合器切断后完成吻合，完成经腹ISR。但本组23例全部采用经腹经肛联合手术，当经腹分离至齿状线后，再经肛操作与上方会师。术者的体会是经肛手术能够在直视下确保肿瘤下切缘的长度，确保手术的根治性，也能够更直观地决定是否保留齿状线及保留范围。经腹分离至齿状线后，经肛在内外括约肌间分离的距离较短，操作较简便，而且手工吻合比吻合器吻合能少切除0.3～0.5 cm直肠肛管黏膜，对术后肛门功能的保留有重要作用，缺点是需手工完成结肠肛管吻合，发生吻合口漏概率较吻合器吻合大。本组病例常规行回肠造瘘，可以防止吻合口漏出现严重并发症，也可以防止术后早期患者肛门失禁带来的严重不适。

ISR 手术的关键是严格遵循TME 原则和内外括约肌间的精细分离，避免损伤直肠肌层和耻骨直肠肌。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助下的全直肠系膜切除（TME）直肠癌根治术几近成为了中、低位直肠癌手术的“金标准”，特别是对于骨盆狭窄的患者，腹腔镜手术显露更好。在腔镜的放大作用下，只要沿着正确的平面操作，术者可以更加清晰显露出盆底的解剖结构。由于选择ISR手术病例均未侵犯浆膜和周围组织，腔镜下完成TME 操作基本无困难，须注意主操作孔及助手左手操作孔要偏中线以利于直肠下端的分离操作。笔者团队体会在腔镜的放大作用下行内外括约肌间分离要比经肛门逆行分离更加精细，更加容易进入正确的层面。此时手术的关键步骤是要在肛提肌裂孔附着点切断直肠系膜，在耻骨直肠肌内侧进入内外括约肌间隙，按先易后难顺序，先分离直肠右侧及直肠后方，切断Hiatal韧带，再分离直肠左侧，最后分离直肠前方，小心操作避免切破肠管及损伤耻骨直肠肌、男性后尿道或女性阴道后壁，向下分离约1.5 cm 看到曲张静脉丛即到达齿状线。由于经腹已充分游离，经肛门操作只要垂直切开肛管黏膜及红色肌肉丝样内括约肌，在内外括约肌间稍加分离即可与腹腔会师。

综上所述，ISR手术是一个安全有效的低位直肠癌保肛术式，良好把握适应证，该手术能达到根治与保肛的理想效果。但由于ISR手术对病例的分期要求较高，故病例选择较为严格。对一些T3期病例，可以采用术前新辅助化疗使肿瘤临床分期降期，从而达到ISR手术条件，可使更多的低位直肠癌患者获得保肛机会。