克罗恩病伴肛瘘、直肠阴道瘘1例报告*

黄士财，李猛，丁洋，张苏闽

1 南京中医药大学江苏南京210000

2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠科江苏南京210000

克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种原因不明的透壁性肉芽肿性疾病，属于炎症性肠病范畴，好发于末端回肠和右半结肠，可累及整个消化道。肛周克罗恩病（perianal Crohn's disease,PCD）包括肛瘘、肛周脓肿、直肠阴道瘘、直肠肛门狭窄等，其发病率为40%～60%［1］。PCD 治疗困难，复发率高，且容易致残［2］。本文报道1例克罗恩病伴肛瘘、直肠阴道瘘患者，其病情迁延，经南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心诊治，疗效确切。因此，旨在通过分享本病例诊治经验，以期为临床医生提供参考依据，现报告如下。

1 临床资料

患者女，23 岁，因“肛旁包块流脓水、阴道有粪便流出3月余”于2018年1月3日入住我院。患者3个月前发现肛旁包块流脓水，自觉便后阴道有粪便流出，于当地医院予外用药涂抹，效果欠佳，后上述症状逐渐加重，病程中患者无畏寒发热，无腹泻，每日大便1～2次，呈糊状、无粘液脓血，小便正常，饮食睡眠可，近半年来体重下降5 kg。曾于2015年6月在外院行“肛周脓肿切开引流术”，术后伤口偶有隐痛。否认传染性疾病病史。未婚未育，近3 个月无月经来潮。否认家族中有类似本病患者。入院查体：体温36.8 ℃，呼吸20 次/分，脉搏90 次/分，血压110/68 mmHg，体重41 kg，身高158 cm，体质指数16.42 kg/m2，营养风险筛查NRS 2002 评估总分＞3 分，克罗恩病疾病活动指数（CDAI） 为200。心肺查体未见异常，腹平坦、无压痛及反跳痛。肛门部检查：肛周皮赘增生，截石位11 点距肛缘2 cm 可见一大小为0.2 cm×0.2 cm 包块，皮温升高，压痛明显，挤压白色脓液流出，肛内指诊直肠前壁距肛缘2 cm 处可及凹陷，挤压阴道内见少许粪渣流出，退指无血染。实验室检查：（1）三大常规：血常规示白细胞计数5.2×109/L，中性粒细胞比值71%，红细胞计数3.33×1012/L，血红蛋白79 g/L，血小板计数270×109/L；大便常规示潜血阳性；尿常规未见异常。（2）C-反应蛋白29.8 mg/L，血沉44 mm/h；肝功能示白蛋白27 g/L、前白蛋白79 mg/L，余肝功能及肾功能、电解质、凝血功能、免疫相关指标、消化道肿瘤指标未见明显异常，大便培养（3次）未见明显异常。炎症性肠病相关检验结果：抗醋酒酵母抗体（ASCA IgG）阳性，ASCA IgA 阳性，抗乙糖苷甘露醇抗体（AYMA IgG）阴性，抗乙糖苷壳糖抗体（AYCA IgA）阴性，F12Y IgG阴性，pANCA阴性；粪便钙卫蛋白300.81 μg/g，T-SPOT、巨细胞病毒检测、EB 病毒、艰难梭菌检测均为阴性。（3）全腹CT 平扫+增强：①右下肺少许间质性病变；②脾脏增大，副脾结节；③结肠肠管管壁增厚。直肠腔内超声：截石位2～6 点、10～2 点位，两侧坐骨直肠间隙及肛管后深间隙见低回声区，经括约肌通向6 点齿状线内口，其中11 点位高位瘘管走行到11点肛提肌下方，1点齿线附近可见0.8 cm低回声管道通向阴道下部，诊断“高位复杂性肛瘘，直肠阴道瘘”。心电图检查未见明显异常。入院诊断：（1）高位复杂性肛瘘；（2）直肠阴道瘘；（3）营养不良；（4）克罗恩病？

2 治疗

2.1 治疗过程

考虑患者一般情况较差，肛周剧烈疼痛，不能耐受肠道准备，与患者及其家属沟通后暂缓肠镜检查，先予切开排脓，减轻肛周压力，阻止阴道瘘进一步扩大，遂急诊行“肛瘘切开引流挂线术”，术中未破坏肛管组织，直肠阴道瘘暂不予处理。术后患者出现反复发热，体温波动在38～40 ℃，多次查血常规示白细胞波动在（3.77～4.19）×109/L，中性粒细胞比值波动在79%～80%，CRP 波动在63.25～94.2 mg/L，多次血培养、大便培养均未见异常，肛门伤口未见明显流脓感染，盆腔磁共振检查未见感染灶。与患者及其家属沟通后行肠镜检查明确诊断，见末端回肠及回盲瓣深大溃疡，全结肠可见铺路石样改变及部分息肉样增生，直肠前壁距肛缘1 cm 处见一直径0.5 cm直肠阴道瘘瘘口，见图1；病理提示（回盲部及横结肠）黏膜中度急慢性炎症、伴溃疡糜烂形成。结合患者临床表现、IBD特异性指标及影像学检查结果，初步考虑诊断克罗恩病（小肠+结肠型，肛瘘+直肠阴道瘘，活动期，重度）。予禁食、肠外营养逐渐过度为鼻饲全肠内营养，1 周后体温恢复正常，炎症指标水平在正常参考范围，后予生物制剂类克治疗，遵循5 mg/kg（0、2、6 周）诱导缓解，每8 周维持治疗。

2.2 治疗结果

经过手术、创面换药、营养支持、生物制剂等综合治疗，第3次类克治疗之后复查肠镜，见肠道黏膜基本愈合，直肠阴道瘘基本愈合，见图2。随访第24周，患者无发热，体重上升11 kg，BMI上升为20.83 kg/m2，CDAI评分＜100，肛门伤口基本愈合，未有阴道漏液、漏气等症状，随访至2018年9月未见复发。

图1 肛瘘切开引流挂线术后行肠镜所见

图2 第3次类克之后复查肠镜所见

3 讨论

肛瘘是CD 常见并发症。据统计，约25%CD 患者伴有肛瘘，随着病变往肠道远端蔓延，肛周病变的发病率越高，回盲部病变伴发肛瘘约占15%，结直肠受累者肛瘘发病率高达92%。CD伴发直肠阴道瘘总发病率相对较低，占5.9%～10%［3］。克罗恩病临床诊断较为困难，发病隐匿者更易误诊误治。本例患者病情迁延不愈，辗转于多家医院治疗均未明确诊断，可见对于疑诊病例，早期多中心的诊疗协作，应在克罗恩病诊治中起到重要的作用。

PCD 的治疗目标是缓解局部症状，最大限度保护肛门功能，积极治疗原发病。临床研究中，抗肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）对促进和维持瘘管愈合疗效确切［2］，英夫利昔单抗（IFX）是目前临床中常用的TNF-α 制剂。杨柏霖等［4］对15 例克罗恩病伴肛瘘患者行IFX 联合手术治疗14周后，86.7%的肛瘘完全愈合，4例肛门直肠狭窄明显改善，治疗后炎症指标下降。Haennig等［5］对81例CD伴发肛瘘患者运用IFX治疗，研究发现瘘管愈合率达75%。IFX 通过抑制CD 免疫通路中关键因子TNF-α，能够有效地改善患者临床症状，促进肠道黏膜愈合，促进瘘管闭合，改善患者生活质量，降低复发率。

营养支持在CD 的治疗中也是不可或缺的部分。CD患者营养吸收差，机体处于高消耗状态，营养不良发生率高，需手术的CD患者营养不良的风险更是超过80%［6］。最新专家共识指出［7］，存在营养不良的CD 患者应首选肠内营养（enteral nutrition，EN）。EN可以诱导疾病缓解，改善营养状况。本例患者术后出现反复发热，可能原因是术后感染、肠道活动性炎症以及破坏组织的吸收热等。进一步分析，可能与患者术前存在营养风险有关，手术激发了患者自身机体免疫应答，从而引起发热。研究表明［8］，EN 中的各种抗氧化物和不饱和脂肪酸（PUFA）的代谢产物可以为肠黏膜上皮细胞提供营养物质、能降低肠黏膜通透性，保护肠黏膜屏障，调节肠黏膜免疫状况，诱导临床缓解。在直肠阴道瘘方面，目前主要的治疗方案包括瘘管切开缝合、单纯瘘管切除分层修补术、直肠推移瓣修补术、Mason手术、经腹手术及腹腔镜手术等手术方式［9］，均存在术后复发及反复手术风险。笔者认为，基于CD病变透壁性破坏的特征，直肠壁机化严重，传统手术方式很难实现瘘管完全闭合不再复发。遵循PCD 的治疗创伤最小化的原则，本例患者仅行切开引流术，缓解肛周压力，消除肛周炎症，联合运用肠内营养+类克积极治疗原发病，控制肠道炎症，促进黏膜愈合，促进瘘管愈合，从而避免了更多因手术造成大的创伤。

克罗恩病以肛周病变为首发症状患者发病多隐匿，易误诊误治，多中心协作、整合医疗资源有利于优化诊疗。PCD 具有一定的致残风险，外科治疗目标是减轻局部症状，最大限度保护肛门功能，术前正确的评估、选择合理的手术时机及手术方式，以避免造成不可逆的损伤。对于明确诊断为克罗恩病患者应遵循指南，积极治疗原发病，从疾病源头解决问题。