某肿瘤专科医院神经外科术后患者集中发热事件调查

□ 王亚 WANG Ya 阮燕萍 RUAN Yan-ping* 黄政权 HUANG Zheng-quan

Objective To investigate the cause of clustering fever event after neurosurgical surgery in a cancer hospital. Methods Epidemiological investigation was conducted on all the neurological surgeries from December 1, 2015 to January 31, 2016 about patient general information, surgery information,medication information, the use of consumables, and postoperative clinical manifestations. Results There were a total of 37 surgeries, including 25 intracranial surgeries and 12 non-intracranial surgeries. There were 13 cases of persistent fever in 25 patients with intracranial surgery, and the incidence of fever was 52.00%. The incidence was significantly different from that of 13.79% previously in the department (χ2=5.012，p=0.025). The 12 patients undergoing non-intracranial surgeries did not have fever. The investigation in the patients with intracranial surgeries showed that there was no significant difference in general information and surgery information between patients with fever and patients without. Further investigation on previous cases found that absorbent gelatin sponge used in this period was made by different manufacturers from before. And the use of absorbent gelatin sponge was stopped soon and no similar phenomenon appeared after that. Conclusion The clustering fever event was caused by the new type of absorbable gelatin sponge and similar phenomenon did not happen after stopping the use. This prompted that at the beginning of using new products, the observation of reaction after use should be strengthened.

神经外科手术部位特殊，通常涉及开颅等较多侵入性操作，是院内感染等不良事件高发的科室[1-4]。一旦发生感染，不仅延长住院时间、增加住院费用，也增加了患者的生命危险[5]。2016年1月中旬，某肿瘤专科医院院感科监测发现，神经外科近一个多月的手术病人术后有多人相继出现不明原因持续发热现象，随即展开流行病学调查，查找原因，采取控制措施。

对象与方法

1.调查对象。本研究考虑到保持治疗医生团队的前后一致性，故选择2015年12月1日至2016年1月31日，该院神经外科全部手术病例(25例颅内手术+12例非颅内手术)及2015年6月1日至7月31日的29例颅内手术病例作为研究对象。

2.调查方法。院感专职人员深入临床，现场查看神经外科、手术室、消毒供应中心和采供中心库房等相关科室，查看相关记录以及访谈相关医务人员。查阅患者病历资料，内容包括：一般情况、手术信息、用药信息、使用器械、使用耗材、术后临床表现等。同时，对近期神经外科、手术室、消毒供应中心有无人员变动、医生换药方式、护理人员护理方式等进行调查。

3.数据统计。应用SPSS16.0软件对数据进行描述分析和统计分析，计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.流行情况

1.1 基本情况。2015年12月1日至2016年1月31日，神经外科共完成手术37例，其中颅内手术25例，非颅内手术12例。12例非颅内手术患者均无发热现象。25例颅内手术患者中，有13例在术后1～2天出现不同程度的发热症状，发生率52.0%，比前期(2015年6月至7月)明显升高(4/29，13.79%)，差异有统计学意义(χ2=5.012，p=0.025)。发热持续时间长，最短3天，最长13天，中位数6天；多数伴有头痛症状；有2例血象较高，其中1例脑脊液细菌培养阳性。

1.2 三间分布。首例患者于2015年12月14日行幕上深部病变切除术，术后1天即出现发热，持续3天，伴头痛；末例病例手术日期为2016年1月31日。发热病人只出现在颅内手术病人中。13位发热患者最大年龄79岁，最小22岁，中位数51岁。其中男性6例，女性7例。神经外科主要使用第20手术间，该手术间在未安排该科室手术时，其他科室亦使用。发热患者分散在该科室不同病室内。

2.危险因素调查

2.1 颅内手术后患者发热与未发热高危因素比较。查阅文献了解脑肿瘤术后感染相关危险因素[6-8]，随后在发热与未发热患者之间作比较。发热事件期间13例发热患者与12例未发热患者在年龄、性别、有无基础疾病、手术持续时间上差异无统计学意义(表1)。该院神经外科只有一个医疗组，所以主刀医生、手术方式、围术期用抗菌药物、术后置管引流等方面均无差别。调查消毒供应中心手术器械清洗质量和消毒灭菌监测均无异常。

2.2 与前期病例相比较。调查者调出2015年6月至7月神经外科的手术病例资料，共行29例颅内手术，术后持续发热4例，发热率13.79%，与发热事件发热率相差较大(χ2=5.012，p=0.025)。由表2可以看到，两个时期的病人构成、手术、用药等方面差异无统计学意义。外科手术人员、护理人员及消毒供应中心、手术室人员和地点均无改变。

进一步调查手术使用耗材，发现在2015年12月初，因厂家调价原因，该院更换了医用明胶海绵的供应商，更换启用时间与发热事件开始时间相符。其他手术耗材无变动。

表1 颅内手术发热与未发热患者的危险因素

表2 不同时期脑肿瘤手术病例的相关因素

2.3 新更换明胶海绵使用情况调查。调查者对2015年12月初新进的明胶海绵进行追踪调查。发热事件期间神经外科37例手术病例，25例颅内手术病例均使用了该批次的明胶海绵，出现发热病例13例；而12例非颅内肿瘤手术病例均未使用明胶海绵，未出现发热现象。

再调查发现同期使用该批次明胶海绵的科室还有该院妇外科。将妇外科使用同批次海绵的病例资料调出，逐一排查。结果发现，妇外科同期进行的164例妇科肿瘤手术病人，除1人因切口感染发热外，无持续发热病例。深入临床了解发现，明胶海绵在两科室除使用部位不同外，使用方式也不一样。

3.控制措施。调查认为，发热原因高度怀疑是新更换的明胶海绵后，调查者立即联系采供中心，当即停用该批次明胶海绵并反馈回厂。停用该批次明胶海绵后，继续监测神经外科手术病例，未再发生类似发热现象。事后将此次不良反应事件上报药品与医疗器械不良反应监测中心。

讨论

此次神经外科术后患者集中发热事件中，患者只存在发热伴头痛现象，无颅内感染的明显临床症状，无颅内高压、癫痫、神经系统症状，无脓性分泌物，脑脊液培养只有1例表皮葡萄球菌阳性，排除感染暴发。

在对比调查了神经外科发热期间的发热病例与未发热病例、发热事件期间与发热前期病例后，均未发现异常。进一步调查手术耗材，高度怀疑是新更换的明胶海绵引起的神经外科术后群体性发热的不良反应事件，在停用该产品后未再发生类似发热现象。明胶海绵是以猪皮为主要原料制成的产品，富含的胶原蛋白可能使患者产生异体反应，从而致热或过敏。对该院新更换的同批次明胶海绵进行追踪调查，发现只有神经外科颅内手术病人在使用后出现了群体性持续发热不良反应。而在同样使用该批次明胶海绵的妇科肿瘤病人中未出现此现象。原因之一可能是，由于颅内手术部位的特殊，脑部神经丰富，对异物的敏感程度高，不同的明胶海绵可能在原材料上存在差异。而原材料的细小差异都可能会造成机体的不同反应。其次可能与明胶海绵的使用方式有关。妇科手术是将明胶海绵整块使用，颅内手术由于创腔较小，使用时需将吸收性明胶海绵剪成合适大小填塞创面止血。在此过程中可能产生细小的产品碎屑，富含胶原蛋白的碎屑更容易产生致热等异体反应。

另外，该明胶海绵厂家在接到反馈后积极配合调查，将该批次退回产品留样进行重新检验，并对同批次产品进行了追踪。再次留样检验结果显示，在外观性状、吸水力、pH值、无菌和热原等方面均符合规定。产品追踪显示，同批次产品多数用于常规止血，均未用于神经外科手术中，除1例涉及包装封口问题外，无其他不良反应。

值得一提的是，由于此次事件原因比较隐蔽，明胶海绵只是更换了厂家而未更换使用名，在初始调查过程中，手术室没有对此信息进行反馈。但深入采供中心库房调查时发现，明胶海绵更换了厂家，将患者使用耗材清单列出并逐一对比调查，从而控制住了发热事态的扩大。

医学博大精深，新技术、新器械耗材的不断出现，给医学界带来进步和福音的同时，也带来了新的挑战。院内感染、不良反应事件有时发生，难以完全避免。因此，临床在启用新产品初期，应注意加强对新产品使用后各种反应的观察。此次发热事件的调查过程也为兄弟医院提供了不良事件调查的一种全新的调查方向，争取对不良事件做到早发现、早诊断、早干预，减少不良事件的发生，将损失降至最低[9]。