弥散加权成像对耻骨直肠肌综合征的应用价值

刘桂勤 李小忠 许建荣

耻骨直肠肌综合征（PPS）是盆底功能障碍病变中一类疾病，指耻骨直肠肌（PRM）功能紊乱使得肛直角在排便过程中不能开放、正常的排粪运动不能进行从而导致梗阻性排便困难（ODS），ODS包含用力排便时间占据整个排便过程的25%，排便过程用时很长，甚至有时需要手动排便，显而易见的，这很大程度上影响着患者的生活质量[1-2]。

目前为止，用于评估PPS的影像学检查较少，并且大部分只是用于显示疾病的形态学特征[1，3]。但是，对于PPS形态学评估是远远不够的，因为检查的结果很容易受到多种因素的影响。比如MR动态排粪造影需要患者的高度配合[1]，而且通过影像形态学表现很难评估疾病的严重程度。由于PPS主要累及PRM，并且MR-DWI可以提供定量参数反映组织的微结构和病理生理学改变，因此功能磁共振成像对评估PPS疾病或许是可行的。本次研究目的是评估影像学参数（厚度和DWI参数）对ODS中PPS患者的评估价值。

方 法

1.临床资料

研究人群：从2016年7月到2018年9月有医疗记录和影像资料105例ODS患者纳入本次研究，PPS(+)者35人（男：女=11：24），PPS(-)者70人（25：45），平均年龄（51.6±11.3）岁。ODS 诊断依据病史和临床检查，依据罗马III[4]标准剔除临床表现更倾向便秘而不是ODS患者，肠易激综合征患者（定义为既往3个月内，每个月至少有3天出现反复腹痛或不适，排便后症状得到缓解），此外必要时进行肛管直肠侧压、内镜和肌电图检查。PPS诊断依据Piloni等[1]制定的标准：直肠肛管交界处肠管后缘持续存在压迹，排泄过程中耻骨直肠肌痉挛增厚，肛管开放不佳，仅少量钡剂排出提示对称性管腔狭窄，其余的征象包括排便时间延长，多次反复尝试后造影剂仍滞留，可伴有直肠前突。

2.MR检查方法

利用飞利浦3.0T磁共振扫描。所有检查由同一位受过专业训练的放射科技师完成。检查前行常规肠道清洁准备，并训练受检者仰卧位排便动作，膀胱处于半充盈状态，患者呈屈膝左侧位躺在MR扫描床上，经肛管注入约150～200ml超声耦合剂作为肠道对比剂。

先扫描静息矢状位T2WI，在正中矢状位定位，做垂直于肛管长轴的横断位和平行于肛管长轴的斜冠状位T2WI扫描，然后在垂直于肛管长轴行横断位单次激发自旋平面回波序列扫描，扫描参数（FOV，32×21cm；矩阵，94×80；层厚 ，3mm；层数，80；TR/TE， 12736/81ms； b=0mm2/s， 700mm2/s）。最后取正中矢状位做FIESTA序列动态排粪造影扫描（TR/TE， 10/3.7ms，FOV：30cm×24cm，层厚：20mm，层距 10mm，矩阵 ，256×180；NEX，1）。动态扫描过程中通过对讲机指导患者进行排便运动以获得持续性动态图像，通过实时图像重建，检查者可以持续监测、指导和鼓励患者并确保达到预期的效果。

3.图像分析

依据How等[5]方法并稍作修改在T2WI横断位上进行PRM厚度的测量，测量位置共计3处：PRM中点、靠近中点的左右支长度1/3分界处 (图1)。由于PPS包括PRM痉挛或肥大，我们猜测异常很可能出现在最厚的层面，因此，第一个感兴趣区（ROI）放置在最厚层面的中点，然后分别在靠近中点左、右支长度1/3分界点处放置ROI。计算获得左、右支ADC和厚度差值的绝对值：ADC(|右-左|)、厚度(|右 -左|)。

结 果

统计结果具体见表1。统计分析显示PPS(+)and PPS(-)两组间ADC值没有统计学差异，但是两组间PRM两支ADC差值的绝对值即ADC(|右-左|)差异具有统计学意义，PPS(+)组相较组于PPS(-)具有更小的ADC(|右-左|)（0.10±0.07vs0.19±0.15，P＜0.01）。PPS(+)组PRM较PPS(-)组增厚，但是差异无统计学意义，两组间PRM两支厚度差值绝对值比较也没有明显统计学意义（0.65±0.75mmvs0.47±0.38mm，P=0.11）。此外，在 PPS(-)组，耻骨直肠肌右支厚度较左支薄（6.16±1.89mmvs6.35±2.0mm）。

表1 PPS(+) and PPS(-)两组间ADC和厚度比较

图1 耻骨直肠肌厚度和ADC测量位置。A.厚度测量点：PRM中点、靠近中点的左右支长度1/3分界处（黄线）；B.ADC测量点：最厚层面的中点，分别在靠近中点左、右支长度1/3分界点处（黄色圆圈）。

讨 论

PPS是一种由PRM痉挛或肥大造成盆底出口型梗阻的排便障碍性疾病，是顽固性便秘的常见原因之一，目前发病机制尚不完全清楚。影像形态学成像对评估PPS至关重要，但由于缺乏定量评估的能力，不能帮助临床进行疾病严重程度评估。MR-DWI可以显示水分子的弥散运动，通过检测水分子的弥散运动受限制的程度，间接反映组织微观结构的变化，并能通过ADC值进行定量评估。

我们结果显示PPS(+) and PPS(-)两组间PRM左、右支ADC比较时并没有统计学差异， ADC(|右-左|)可以去除个体差异，并且在进行组间比较时差异具有统计学意义，PPS(+)组相较组于PPS(-)具有更小的ADC差值绝对值。由于在PPS(-)组中，PRM右支ADC值较左支增大，推测得到PPS(+)组ADC(|右-左|)小的原因来自于右支ADC值减低或者左支ADC值增加，鉴于肌纤维肥大会通常会导致ADC值减低[6]，因此我们推测ADC(|右-左|)小主要原因来自于右支ADC值减低。同时我们的结果也表明PRM病变呈非对称性的表现，如果这个假设能够通过病理证实，这将为治疗方式的选择提供非常有价值的信息。

PPS通常包括PRM的痉挛和肥大，因此，PRM厚度或许能用于评估疾病进展。虽然PPS(+)组PRM较PPS(-)组增厚，但是两组间厚度、厚度差值绝对值比较并没有明显统计学意义。依据我们的结果和临床经验，的确有患者虽然肌肉厚度没有明显变化，但是却显示严重的临床症状。因此，我们猜测通过测量肌肉厚度进行疾病评估是不够充分的，这或许是由于组织病理生理学改变或微结构的损害要早于形态学上尺寸厚度的改变。

动态MR排粪造影优势在于可以清晰地显示组织解剖结构并进行疾病诊断，但是劣势在于要求患者高配合度并且不能提供定量参数，我们的研究显示MR-DWI可以弥补这种缺陷，这或许可以用于反映组织的结构和微环境。本次研究不足在于缺乏病理证实，同时由于病人数偏少，不能够通过DWI定量数据进行疾病严重程度分级。因此，后期我们会进一步收集数据增大样本量。目前，虽然对PPS治疗手术和非手术方法很多，但仍尚未优化，DWI或许能够提供有价值信息来帮助临床选择最佳的治疗方法、进行疾病评估和随访。