肺结节CT靶扫描及重建技术对肺腺癌支气管改变的诊断价值分析

高益萍 黎良山 沈志炜 李 斌

肺癌已经成为发病率第一位的恶性肿瘤，而肺腺癌的比率已超越肺鳞癌成为发病率最高的肺癌类型，且呈年轻化、女性化增长的趋势[1]。CT是发现和确诊早期（亚临床期）肺腺癌的最佳检查手段，目前基层医院多数具备16排CT，但是用何种扫描方法才能取得最佳的病灶图像质量，提供更丰富、更清晰的病灶细节一直是胸部放射工作者所关注的，回顾性分析嘉兴市中医医院89例经手术病理证实的具有完整影像学资料的肺腺癌患者，包括常规肺部平扫及局部靶扫描与靶重建，研究分析肺结节CT靶扫描图像与常规扫描图像对肺结节支气管改变的特点和优势。

方 法

1.临床资料

回顾性分析2015年1月至2018年6月期间共89例经手术病理证实的肺腺癌及癌前病变CT平扫及靶扫描图像资料。其中男37例，女52例，年龄在24～85岁，平均59.6岁。本研究通过伦理审核。

2.检查方法

采用GE Brightspeed 16排螺旋CT机，进行常规胸部扫描及靶扫描。患者取仰卧位，双臂上举，头先进，扫描范围包括肺尖至肺底的全部区域。扫描前常规对病人进行屏气训练，扫描时嘱咐病人深吸气后屏气扫描。

扫描参数：①常规胸部CT扫描参数：管电压120KV，管电流选择自动毫安，准直宽度16×1.25，螺距 1.75：1；扫描层厚及层间距都为 2.5mm，扫描矩阵：512×512，FOV：36cm，标准算法。窗宽1500HU，窗位-700HU。②靶扫描扫描参数：管电压：120kV，管电流：300mA，准直宽度：16×0.625，螺距：0.938：1，扫描层厚：0.625mm，层间距：0.625mm，矩阵512×512，标准算法。采用小FOV（20～23cm），范围涵盖病灶上下3cm。

检查结束后将上述两种扫描方法的图像传至后处理工作站进行多平面（矢状位、冠状位）重建，窗宽1500HU，窗位-700HU，观察位于混合磨玻璃结节及实性结节中的支气管情况需下调窗位至-350HU。以多角度、多方位显示病灶形态与气管的关系。

3.图像分析及统计学处理

由两位副主任及以上医师对常规平扫组及靶扫描组共同阅片后获得一致意见，观察病灶与支气管的关系进行分型。

应用SPSS23.0版本统计软件，数据分析采用χ2检验及Fisher确切概率算法检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

结 果

图1 男，36岁， 常规体检发现右肺上叶小结节。靶扫描轴位见支气管壁增厚，病理为不典型腺瘤样增生。图2 男，65岁，体检发现右肺上叶纯磨玻璃小结节。靶扫描轴位见扩张支气管于病灶边缘中断，病理为原位癌。图3 女，67岁，体检发现右肺下叶混合磨玻璃结节。靶扫描轴位见扩张支气管通过整个病灶，病理为微浸润腺癌。图4 女，87岁，体检发现左肺下叶混合磨玻璃结节。靶扫描轴位见病灶内支气管扩张、壁增厚，病理为浸润性肺腺癌。

表1 肺腺癌（含浸润前病变）靶扫描支气管改变的对比情况（个病灶，显示率%）

89例肺腺癌患者共发现病灶97个（含浸润前病变），其中不典型腺瘤样增生（AAH）5个病灶，原位癌(AIS)18个病灶，微浸润腺癌(MIA)34个病灶，浸润型腺癌（IAC）40个病灶。CT靶扫描发现87.6%的病灶有支气管改变（85个病灶），其中不典型腺瘤样增生1个病灶（图1），原位癌14个病灶，微浸润腺癌31个病灶，浸润型腺癌39个病灶，具体见表1。病灶分布为：右肺上叶22个，右肺中叶6个，右肺下叶15个，左肺上叶25个，左肺下叶17个。常规平扫时可发现支气管改变的病灶占64.9%（63个病灶）。

我们将肺孤立性结节（SPN）支气管改变分为六型，分别是： I 型支气管在SPN 边缘被阻塞、截断（图2）；Ⅱ型支气管进入SPN 时变尖或锥形截断；Ⅲ型支气管被SPN 包绕穿过（图3），其管腔可狭窄、僵硬、扩张；Ⅳ型支气管沿SPN 边缘走行不中断，管腔正常或受压变扁；Ⅴ型支气管壁增厚；Ⅵ型混合型（图4），具体数据见表2。

表2 肺腺癌病灶（含浸润前病变）靶扫描与常规平扫支气管改变比较

对表 1 进行统计学分析，χ2=27.532，P=0.025，有显著的统计学意义。

讨 论

1.肺部孤立性结节的CT扫描技术及后处理重建

CT检查是肺结节的早期发现及良恶性鉴别最重要的手段，扫描方法正确与否对病灶的发现、病灶细节结构的显示非常重要，而支气管改变是诊断肺腺癌及鉴别其他肺结节的重要征象之一。“靶扫描”这一具体概念我国最早由李惠民等[2]提出，并对靶扫描的方法进行了定义，但限于当时的设备条件限制，许多扫描参数都还较低，近年来随着设备条件的改善，CT探测器排数的增加使扫描的螺距、速度、层厚等参数有很大提高。我院肺部常规选用2.5mm层厚进行CT扫描，FOV为36cm，对可疑肿瘤或不能排除肿瘤的患者由放射科诊断医生提出靶扫描的建议，再进行靶扫描检查。通常先平扫找到目标结节，再选择扫描部位对其实施靶扫描。

我们靶扫描的特点是：①薄层扫描，选用层厚及层间距为0.625mm，目前的扫描层厚远比李惠民等采用的2～5mm层厚薄很多，层厚减薄则缩小像素的纵向向量，实际上缩小了体素，提高了纵向空间分辨率，对病灶细节尤其是末梢支气管的显示远远好于常规2.5mm层厚。国内外学者[3-4]认为对显示小支气管的层厚应在1mm左右，而我们采取0.625mm层厚有更好的效果。②FOV为20～23cm，FOV的缩小也明显改善了病灶的细节，这在方元等[5]学者的研究中得到证实，随着FOV的减小，肺结节的可见度评分逐渐提高，说明FOV越小，肺结节的边缘细节越清楚，可见度越高。我们在常规扫描中能发现肺腺癌病灶支气管改变的为62例，能显示支气管壁增厚的为20例，而靶扫描发现支气管改变的有81例，能显示支气管壁增厚的有38例，远高于常规平扫。③冠状位及矢状位重建，将扫描获得数据及图像传输至工作站进行，冠状位及矢状位重建图像对部分病灶各种细节的显示有帮助，我们的病例中有10个病灶在轴位图像上支气管改变不明显而在冠状位及矢状位上能较好的显示，其中冠状位6例，矢状位4例。④适当提高管电流。我们选用300mA，优点是信噪比好，分辨率较自动毫安提高，图像质量有明显改善，缺点是辐射计量有所增加。我们所采用的靶扫描参数对肺孤立性结节支气管改变的检出率与文献[4，6]1mm层厚靶扫描及1mm层厚薄层扫描相仿，但是支气管壁增厚及癌前病灶支气管的显示要高于文献，我们认为这不仅仅是层厚的关系，还有FOV、冠矢状位重建及毫安量增加的因素。

2. 肺腺癌支气管壁增厚的意义

国内外有许多学者研究报道了早期肺癌支气管改变，并将肺孤立性结节（SPN）支气管改变分为四、五、六型[7-10]，但无专门对支气管壁增厚的报道及独立分型的研究。我们认为支气管壁增厚是肺腺癌支气管改变的重要征象，有些小病灶尚未出现支气管扩张或狭窄截断就有支气管壁增厚，这和部分肺腺癌伏壁生长突破肺泡沿支气管壁浸润的特点有关；另外肺腺癌常伴有多种支气管改变（如伴支气管壁增厚），这在其他多位学者的文献中已有报道。

肺腺癌支气管壁增厚及生长方式与其分期有较大的相关性，膨胀性生长者最早往往不会出现支气管壁增厚，但随着肿瘤的不断生长也会侵犯支气管壁而出现支气管壁的增厚等各种支气管改变，而伏壁生长者往往早期即突破肺泡沿支气管壁由外向内生长，可以出现一侧或整个支气管壁增厚，管腔可以扩张或狭窄也可以不扩张或不狭窄，而支气管壁增厚常早于支气管壁扩张及狭窄或闭塞，这在许多纯磨玻璃结节（AAH及AIS阶段）就能发现支气管壁的增厚，这对早期肺腺癌的诊断有重要意义；另外肿瘤的发展到微浸润或浸润期会出现不同程度的支气管壁增厚（多数支气管改变都有管壁增厚），在我们的97个病灶中发现66个病灶有壁增厚，只有支气管壁壁增厚的有15个病灶（不典型腺瘤样增生1个，原位癌3个，微浸润腺癌5个， 浸润型腺癌6个），另外合并壁增厚的有51病灶。

3 肺结节支气管改变对肺结节定性诊断及肺腺癌亚型判断的关系。

支气管改变形成首先与周围型肺癌生长方式有关。国内外许多学者对支气管改变与肺结节定性诊断及肺腺癌亚型判断的关系做了研究。周莹等[6]认为薄层CT扫描对判断肺腺癌有无脉管浸润有价值。杨越清等[11]认为随着直径增大，出现异常空气支气管征的可能性增大，间接说明直径增大，病变浸润可能性增加。Nakata等[12]研究发现，GGO大小＞1 cm可提示恶性；金鑫等[13]认为将10.5mm作为阈值来区分浸润前病变与浸润性病变。而究竟是当病变大小＜8mm还是5mm为良性结节目前还有争议。我们的病例中癌前病变也会有支气管增厚和扩张改变，但发生的比率要低且程度较浸润性腺癌要轻，但是因为样本量的关系未做统计学分析。

总之，运用CT靶扫描及重建技术，提高了肺结节支气管改变的显示，给读片医生提供了较为理想的图像资料，对肺腺癌及癌前病变的早期诊断提供了一种较好的诊断检查方法。