快速康复护理路径在胸腔镜肺叶切除术患者中的应用价值

桑莹莹 方丽梅 夏超 赵梅

1安徽医科大学护理学院（合肥230000）；安徽省胸科医院2胸外三科，3护理部（合肥230000）

近年来，肺癌在中国发病率和死亡率呈逐年上升趋势，现居恶性肿瘤首位，严重威胁我国居民的健康［1］。随着微创技术和腔镜技术的广泛应用，胸腔镜下肺叶切除术在临床获得广泛应用［2］。如何加强胸腔镜下肺叶切除术患者围手术期的护理，使患者手术后尽快康复成为当下研究的热点［3］。快速康复外科（FTS）已成功运用于腹部外科、心脏外科、妇科等领域，旨在通过围手术期的各种手段减少患者的外科术后应激、降低术后并发症，并加快术后康复的干预护理措施［4］。本研究探讨快速康复外科对胸腔镜下肺叶切除患者术后康复的影响，从而为胸腔镜手术后患者应用快速康复护理路径提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2016年1月1日至2017年12月31日行胸腔镜下肺叶切除手术患者660例。其中对照组285例，给予围手术期常规护理；研究组375例，在常规护理基础上遵照构建的快速康复路径表干预。病例纳入标准：（1）患者均经术前CT、MRI 及术后病理诊断明确属于肺部恶性肿瘤；（2）术前未接受过任何放、化疗治疗；（3）患者及家属均知情本研究并签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能异常、严重心血管疾病、严重感染性疾病、术中更改术式、认知及沟通障碍、精神类疾病、术后转ICU 治疗者。本研究获得本院伦理委员会批准，签署患者知情同意书。

1.2 研究方法两组均由同一医护团队实施胸腔镜下肺叶切除术及护理方法的实施。

1.2.1 对照组采取胸外科择期手术常规护理方法：完善术前准备，指导呼吸功能锻炼的方法。术中遵医嘱严格控制输入的液体量和速度。术后术后6 h 进食低脂半流质，然后逐渐过渡到低脂普食。术后24 h 后根据患者的自愿下床活动。

1.2.2 研究组

1.2.2.1 编制快速康复路径表参照国内外文献［5］关于快速康复护理路径知识，经我院专家小组讨论初步形成胸腔镜下肺切除患者快速康复路径表。采用德尔菲法进行两轮专家函询，并运用专家积极系数、权威系数、变异系数等指标对函询结果进行系统分析，完成胸腔镜下肺切除患者快速康复路径表的构建。

1.2.2.2 快速康复路径表内容快速康复路径表设立“入院第1日”、“入院第2日-手术前1日”、“手术当日”、“术后第1日”、“术后第2日”、“术后第3日”、“术后第4日-第10日”、“术后第10日-出院日”8个时间节点为横坐标。以“护理处置”、“活动体位”、“饮食”、“是否变异”为纵坐标。每一天的治疗、护理、病情观察重点、健康宣教都列入“护理处置”中。重点关注患者术后恢复情况：首次排气和排便时间，首次下床时间，首次排出陈旧性血痰时间，术后拔管时间以及疼痛评分。

1.2.2.3 成立快速康复路径研究小组科室成立了以护士长和骨干护士为成员的快速康复路径研究小组，负责快速康复路径应用的培训、指导和实施。对不能顺利完成路径的患者视为变异病例，定期资料汇总，作原因分析。

1.3 观察指标

1.3.1 术后康复指标术后恢复情况通过收集首次排气和排便时间、首次下床时间、首次排出陈旧性血痰时间、胸管留置天数、住院时间及费用。

1.3.2 术后不适及并发症评价指标疼痛、胸闷以及胸腔镜术后常见的主要并发症如：支气管残端瘘、肺部感染、肺不张、肺栓塞、胸腔出血、心律失常、下肢深静脉血栓、切口感染等。

1.3.3 患者满意度出院患者当日做满意度调查，填写问卷，满分100 分，统计满意度分数。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计数资料用n或%表示，并采用χ2检验，计量数据用均数±标准差表示，并采用t检验，以P＜0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较研究组患者男191例，女184例，年龄48～76岁，平均（54.50±4.70）岁，病理类型：肺癌346例、肺转移性肿瘤19例、炎性假瘤7例、硬化性血管瘤2例、孤立性纤维细胞性肿瘤1例，文化程度：小学30例，初中82例，高中113例，大专以上150例；对照组患者男145例，女140例，年龄48～76岁，平均年龄（53.9±4.21）岁，病理类型：肺癌265例、肺转移性肿瘤13例、炎性假瘤5例、硬化性血管瘤1例、孤立性纤维细胞性肿瘤1例，文化程度：小学23例，初中62例，高中85例，大专以上115例。研究组手术时长（110.60±5.34）min，对照组手术时长（116.40±4.75）min，两组患者在以上性别、年龄、病理类型、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术后康复指标比较研究组首次排气时间为（1.84±0.55）d，对照组为（1.86±0.47）d（t=0.51，P=0.31），差异无统计学意义。研究组术后首次排便时间为（3.1±1.8）d，对照组为（3.8±2.1）d（t=4.60，P＜0.001）。研究组术后首次下床时间为（14.36±3.45）h，对照组为（21.34±1.98）h（t=30.54，P＜0.001）。研究组术后首次咳出陈旧性血痰时间（4.70±2.3）h，对照组（6.7±3.1）h（t=9.51，P＜0.001）。研究组术后留置胸管的天数为（6.00±1.80）d，对照组为（8.00±2.10）d（t=13.15，P＜0.001），比较差异均有统计学意义。见表1。

2.3 两组术后不适及主要并发症发生率比较两组疼痛评分：研究组患者术后24、36 h的FPS-R 值均明显低于对照组，差异均具有显著统计学意义（P＜0.05），两组术后72 h的FPS-R 值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。胸闷评估：干预组患者术后24、72 h的胸闷评估分值均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组术后48 h的胸闷评估分值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。主要并发症发生率：研究组术后并发症发生率为4.8%，对照组术后并发症发生率为16.14%，两组患者在支气管残端瘘、肺栓塞、下肢深静脉血栓、切口感染差异无统计学意义（P＞0.05），在肺部感染、肺不张、胸腔出血、心律失常发生率方面，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者住院时间、住院总费用及住院满意度比较两组患者住院时间（10.65±0.41）vs.（13.71±0.57）d、住院总费用（1.31±0.26）vs.（1.94±0.44）万元，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。满意度调查分数（98.52±1.23）vs.（97.65±1.89），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后康复指标比较Tab.1 Comparison of postoperative rehabilitation indexes between the two groups ±s

表1 两组术后康复指标比较Tab.1 Comparison of postoperative rehabilitation indexes between the two groups ±s

康复指标首次排气（h）首次排便（d）首次下床（h）胸管留置时间（d）住院时间（d）住院费用（万元）住院满意度（分）研究组（n=375）1.84±0.55 3.1±1.8 14.36±3.45 6.00±1.80 13.00±1.90 1.31±0.26 98.52±1.23对照组（n=285）1.86±0.47 3.8±2.1 21.34±1.98 8.00±2.10 17.00±2.30 1.94±0.44 97.65±1.89 t 值0.51 4.60 30.54 13.15 24.447 22.953 30.54 P 值0.31＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 两组术后疼痛评分及胸闷评估比较Tab.2 Comparison of postoperative pain scores and chest tightness evaluation between the two groups ±s

表2 两组术后疼痛评分及胸闷评估比较Tab.2 Comparison of postoperative pain scores and chest tightness evaluation between the two groups ±s

术后疼痛评分及胸闷评估术后24 h FPS-R 值术后48 h FPS-R 值术后72 h FPS-R 值术后24 h 胸闷评分术后48 h 胸闷评分术后72 h 胸闷评分研究组（n=375）4.68±1.70 4.75±1.34 6.00±1.80 4.25±1.13 5.23±1.17 6.05±1.29对照组（n=285）5.99±1.78 5.53±1.70 6.21±1.78 5.99±1.78 4.98±1.69 6.37±1.65 t 值9.608 6.591 1.492 6.61 1.21 3.91 P 值＜0.001＜0.001 0.136＜0.001 0.112＜0.001

表3 两组术后并发症发生率比较Tab.3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups 例

3 讨论

3.1 快速康复路径与患者术后早期康复张惠等［6］在研究中提出利用胸腔镜进行肺叶切除具有创伤小的优势，但是本研究发现此类手术在操作过程中难免会对正常肺脏造成牵拉，影响患者术后早期有效咳嗽排痰、早期肺康复。车国卫等［7］研究，快速康复理念应用于胸外科手术患者是切实可行的，需要规范化流程、精细化管理与多学科合作。此次研究以改善胸腔镜下肺叶切除术后“三早”：即“早期肺康复［8］”、“早期下床活动”、“早期营养”为重点编制路径，以“时间管理”概念指导临床实践，促进患者早期康复。干预组患者在首次排痰、首次下床、首次咳出陈旧性血痰及胸引管留置时间方面均优于对照组。两组患者在首次排气方面差异没有统计学意义，术后首次排气反映的是患者胃肠道功能的恢复。樊慧等［9］研究表明快速康复在胃肠道手术患者中应用，快速康复干预措施促进早期肠蠕动。原因分析，胸腔镜手术创伤小、用时少，对患者胃肠道功能干扰小［10］。

3.2 快速康复路径与术后不适及并发症胸腔镜术后主要的不适症状是疼痛、胸闷［7］。本研究在术中以及术后通过实施合理有效的疼痛护理干预、加强引流管管理、严格液体输入管理以及积极早期活动，使得患者不仅疼痛感明显降低，而且还能够有效降低术后并发症的发生，王园等［11］在研究中针对胸腔镜肺癌根治术患者实施快速康复外科理念护理后，其并发症发生率也较常规组的60.98%（25/41）降低到9.8%（4/41）。术后第3日，两组患者胸闷不适评分均高于第2日，且组间差异无统计学意义。邓煜峰［12］研究表明，肺复张的过程与胸引管内置部分的关系：术后初期，肺未完全复张，与胸引管之间摩擦较小，完全复张，与胸引管之间摩擦最大。刘玲等［13］研究，胸腔镜术后患者疼痛来源更多由于置管造成的。两组在下肢深静脉血栓和肺栓塞发病率方面差异无统计学意义，这与胸腔镜下肺叶切除手术创伤小、恢复快有关，减少了患者术后卧床的时间，这两种并发症的发生率较胸腔镜下食管癌根治术要小［14］。

3.3 规范的快速康复路径与了工作成效本研究显示研究组住院时间均明显短于对照组，而且住院费用大幅减少，而住院满意度评分显著提高。这是由于本研究所实施的快速康复外科理念是将单纯的护理干预变成了围手术期各学科之间的共同配合［15］，使得患者围手术期间在各个方面的干预和措施具有针对性和前瞻性［16］。护理路径在胸腔镜下肺切除患者中的应用，加强每个时间段呼吸功能锻炼、术后活动，缓解术后疼痛水平，增强参与配合意识，使患者对手术医疗、护理过程做到心中有数，消除患者疑虑，提高其依从性。

在胸腔镜下肺叶切除术围术期护理中开展快速康复外科路径，可有效缩短患者首次下床时间、胸管留置天数及住院天数，且临床疼痛控制效果良好，术后并发症少、患者满意度高，同时可降低患者住院费用，值得临床推广应用。