静脉超声造影在剖宫产瘢痕部位妊娠诊断中的应用

涂艳萍 刘向娇 王丽敏 陈燕 尚宁 张玉兰 李荔

广东省妇幼保健院1超声科，2妇科（广州510010）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠［1］。CSP 是剖宫产的远期并发症之一，近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。受精卵着床在原来剖宫产瘢痕处，由于此处蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层，如未及早诊断和恰当处理将导致子宫破裂和难以控制的大出血，甚至危及患者生命，潜在的危害巨大［2-3］。CSP早期临床表现无特异性，目前诊断主要依靠彩色多普勒超声检查，但由于CSP 图像复杂多变，彩色多普勒超声有时很难判断妊娠物种植部位，病灶与肌层的关系及周边微小血管血流情况，不能完全满足临床的要求［4-5］。因此，本研究拟对常规彩色多普勒超声检查怀疑CSP 且要求终止妊娠的患者进行静脉超声造影，探讨超声造影在CSP 诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2018年10月我院收治的常规彩色多普勒超声检查怀疑CSP 且要求终止妊娠的患者43例。患者年龄23～43岁，平均（32.6±4.8）岁；均有停经史，停经时间38～82 d；距前次剖宫产时间间隔9月～11年，剖宫产史：1次患者30例，2次患者12例，3次患者1例；血HCG 248～103 333 mIU/mL。16例停经后常规超声检查，11例停经后伴阴道流血，5例伴下腹痛或坠胀，8例外院人流或药流后阴道不规则流血，3例外院药流不全清宫或人流中大出血急诊转入我院。患者均无心脏疾病或严重的药物过敏史，所有患者均签署了超声造影检查知情同意书，检查前医生向患者做出详细解释和说明。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用东芝公司Apolio400 彩色多普勒超声诊断仪，腹部超声探头频谱2.0～4.5 MHz，阴道超声探头频率6～10 MHz。具有实时对比脉冲序列造影成像技术和自动追踪增强分析软件。超声造影剂为意大利Bracco 公司生产的SonoVue（声诺维）。

1.2.2 检查方法由两位具备丰富妇产科超声和超声造影经验的主治以上医生进行检查和图像分析。首先进行常规彩色多普勒超声检查，一般选择经阴道超声检查以获得清晰图像，当患者阴道有明显的活动性出血或病灶较大时，采取经腹部超声检查。检查时通过调整动态范围、增益、深度、聚焦区域等，使图像最佳。然后选择病灶的最佳观察切面，嘱患者平静呼吸，尽量保持探头固定不动，进入低声压实时造影匹配成像状态，从肘静脉以快速团注法注入Sonovue 混悬液2.4 mL，继之以5 mL 生理盐水冲管，同时启动超声仪内置的计时器，实时不间断观察病灶的造影剂灌注与消退，同时注意子宫峡部前壁瘢痕处肌层和浆膜层的灌注。动态造影全过程保存于超声仪器内置的硬盘内供后期分析。

1.2.3 观察和分析的主要内容以自身正常子宫肌层作为参照，观察病灶处造影剂最早出现位置、增强强度、造影剂分布范围、消退情况以及病灶与子宫前壁肌层、浆膜层的关系。

1.2.4 CSP 超声造影诊断标准结合临床和常规超声检查，静脉超声造影后显示子宫瘢痕病灶处造影剂呈早增强，高增强诊断为CSP，在非子宫瘢痕处出现早增强和高增强即排除CSP。

1.2.5 CSP 诊断的金标准以临床手术和病灶组织病理学检查结果为准。

2 结果

2.1 常规超声检查情况43例妊娠物均完全/部分位于宫腔中下段，下缘达子宫瘢痕水平，并与子宫瘢痕处关系较密切，常规超声均怀疑CSP。其中37例可明确妊娠物完全或部分着床于瘢痕处，诊断为CSP；6例妊娠物着床部位不确定，不排除CSP。43例中有36例可见妊娠物与瘢痕处肌层分界尚清晰，7例妊娠物与瘢痕处肌层分界不清。

2.2 静脉超声造影检查结果及声像图表现43例经静脉超声造影检查均获得较满意的声像图，造影结果为：CSP 40例，非剖宫产瘢痕处的峡部妊娠2例，宫内妊娠着床位置较低1例。声像图表现分别为。

2.2.1 CSP40例（40/43，93.0%），子宫前壁瘢痕处可见妊娠物附着，相对正常子宫肌层，此处为早增强，高增强，慢消退，呈快进慢出模式。（1）孕囊型26例，子宫下段瘢痕孕囊附着处呈“团块状”或“半环状”先增强（图1），之后孕囊整体呈“面包圈”样增强，内部未见增强，其中25例子宫瘢痕处肌层变薄，1例肌层显示不清，孕囊向膀胱方向突起。（2）包块型14例，子宫下段瘢痕包块附着处呈“团块状”或“半环状”先增强，随后病灶周边呈不均匀性增强，病灶内部呈斑片状增强、团块增强或完全无增强，其中11例子宫瘢痕处肌层变薄，3例肌层显示不清。（3）4例瘢痕处肌层显示不清者造影均显示此处肌层与妊娠物同步早增强，高增强，并直达浆膜层，造影提示组织物植入肌层（图2，图3）。

图1 孕囊型CSP 超声造影图像Fig.1 CEVS of gestational sac CSP

图2 孕囊型CSP 并胎盘植入超声造影图像Fig.2 CEUS of gestational sac CSP with placental implantation

图3 包块型CSP 并组织物植入肌层超声造影图像Fig.3 CEUS of mass CSP with tissue implantation

2.2.2 非剖宫产瘢痕处的峡部妊娠2例（2/43，4.7%），子宫后壁及左侧壁峡部妊娠各1例，均为孕囊型，造影剂于子宫峡部非剖宫产瘢痕处出现“团块状”早增强，高增强，随后呈“面包圈”样增强，病灶消退晚于子宫自身肌层，子宫前壁瘢痕处未探及早增强和高增强病灶。

2.2.3 宫内妊娠着床位置较低1例（1/43，2.3%），孕囊型，造影剂于子宫瘢痕上方5 mm 处出现“半环状”早增强，高增强，随后呈“面包圈”样增强，病灶消退晚于子宫自身肌层。

2.3 经常规超声、超声造影与手术和病理检查结果比较所有患者均经手术治疗，术前均宫腔镜检查，再次明确妊娠物着床部位，有20例行宫腔镜检查后直接超声监视下清宫，23例先行双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）预处理，其中11例UAE 后行超声监视下清宫术，8例UAE 后行妊娠物电切术，4例UAE 后行阴式或腹式瘢痕切开，妊娠物清除及子宫瘢痕修补术。清除病灶组织均经病理学检查。经手术和病理检查结果为：CSP40例，非剖宫产瘢痕处的峡部妊娠2例，宫内妊娠着床位置较低1例。

常规超声与手术和病理检查结果符合40例（40/43，93.0%）；超声造影与手术和病理检查结果符合43例（43/43，100%）。常规超声检查7例妊娠物与肌层分界不清，造影后有3例肌层可清晰完整显示，4例肌层仍显示不清，并与病灶同步早增强，高增强，造影提示CSP 合并组织物植入肌层，该4例均行子宫瘢痕切开及瘢痕修补术，术中可见子宫瘢痕处呈紫蓝色，病理显示子宫瘢痕处平滑肌组织旁见绒毛及蜕膜组织，证实了超声造影结果。

3 讨论

CSP 诊断的关键在于妊娠物着床部位的判断，典型CSP 诊断并不困难，参考GODIN［6］提出的观点：（1）宫腔内空虚；（2）宫颈管空虚；（3）子宫下段前壁肌层相当于剖宫产切口部位可见妊娠囊，局部子宫肌层菲薄。临床容易漏误诊的是2000年VIAL等［7-8］补充的另一种内生型的情况，此时妊娠囊下缘部分着床瘢痕处，主体位于正常宫腔位置，如不注意极易漏诊。在笔者的单位要求对有剖宫产史再次妊娠的妇女，常规观察妊娠物下缘的位置。因为不论是哪种类型CSP，妊娠物必有部分着床瘢痕处，其下缘必达子宫峡部水平（相当于切口水平），进而再进一步仔细判断着床部位。通常着床部位在超声上表现为占据孕囊一侧的高回声环，此结构认为是胎盘形成和发育的发源地［9］；对于孕周较大，胎盘已经形成的可以通过观察胎盘位置判断。当着床部位位于瘢痕处，且彩色多普勒血流显像上显示子宫瘢痕处低阻滋养层血流信号时即可诊断CSP。本研究常规超声检查中有37例CSP 通过上述征象而明确妊娠物着床部位，但有6例虽妊娠物下缘与瘢痕关系较密切，但其周边高回声环和胎盘不明显，且周边血流较稀少，造成着床部位判断困难，诊断不明确。

经静脉超声造影是无创性血流灌注成像方法，它通过连续发射两组时相相反的声波，使来自组织的基波信号抵消，造影剂微泡产生的谐波加强，组织间层次显示更清晰，另外，造影剂声诺维是血池显像剂，能随着血液循环到达最微小的毛细血管，且它不受血流角度、速度等因素的限制，能明确显示细小、深部及缓慢血流。目前国内外对于超声造影技术在妇科中的应用研究较多，主要集中在卵巢肿瘤、宫腔病变鉴别等方面［10］，其在CSP 诊断中的应用研究报道较少，且主要对孕囊型CSP 研究，但临床中包块型CSP 图像更复杂多变。本研究对43例常规超声检查怀疑CSP 患者进行超声造影，其中包括了16例包块型CSP，研究发现造影声像图中妊娠物着床部位有明显的特征，且妊娠物与周围结构关系显示更清晰，与文献报道的一致［11］。

本研究中CSP 静脉超声造影声像图特征表现为：相对于子宫正常肌层，子宫瘢痕病灶处造影剂呈早增强，高增强和慢消退。早增强、高增强的部位即为妊娠物着床的部位，其形态根据绒毛附着的范围大小可表现为“团块状”或“半环状”，随着造影剂注入，孕囊型CSP 整个孕囊呈“面包圈”样改变，包块型CSP 包块周边呈不均匀性强化，内部呈斑片状增强、团块状增强或完全无增强。这一结果与文献［12-13］报道基本相符。早增强推测可能是由于病灶距离子宫动脉较近，且病灶内滋养层血管为高速低阻，造影剂注入后便在该处先聚集，也可能是滋养层细胞侵入使子宫螺旋动、静脉受到破坏，螺旋动脉喷射的高压孕母血流直接开口于绒毛间隙，导致造影剂在间隙快速蓄积，这种蓄积同时导致高增强和消退时间长。超声造影中妊娠物着床处早增强和高增强的特征易于识别，对CSP的诊断和鉴别诊断有重要意义。本研究中常规超声检查6例不确定妊娠物着床部位，超声造影通过观察早增强和高增强的位置明确了着床部位。3例位于前壁瘢痕处诊断为CSP，避免了盲目清宫。3例位于非瘢痕的位置排除CSP，避免了不必要的子宫动脉栓塞治疗。

此外，本研究显示超声造影可清晰观察病灶与子宫肌层、浆膜层的关系，特别是当常规超声难以辨认瘢痕处病灶与肌层关系时，造影有助于显示两者关系。对于病灶侵入深肌层，甚至浆膜层时判断尤其重要，这种严重植入是临床上要高度警惕的，一般需要行瘢痕处病灶切除及瘢痕修补术［14］，因此术前准确评估非常关键。本研究中4例CSP 并组织物植入的患者造影上均显示病灶与肌层分界不清且两者同步早增强，高增强，通过回放造影剂的连续灌注声像图较易观察。同时，由于造影剂声诺维是血池显像剂，灌注后还可以很好的区分有活性组织和无活性组织，活性组织表现为增强区域，无活性组织表现为无增强区域，对比鲜明。对于包块型CSP，病灶内组织和血块混杂一起，呈不均质实性样回声，常规超声因受分辨率和血流敏感度的影响往往不能正确区分，造影后包块内部根据活性组织的分布和范围可表现为斑片状、团块状或完全无增强，对临床病情评估和治疗方式的选择有一定指导作用。

总之，静脉超声造影可正确判断妊娠物着床部位，对CSP 进行准确的诊断与鉴别诊断，同时可清晰显示妊娠物与子宫肌层关系，为临床提供更确切、丰富的信息，特别是常规超声检查有疑问时，静脉超声造影是有效的补充检查手段。本研究纳入的样本量有限，仍需更多的大样本多中心研究去进一步证实，另外本研究未对病灶和正常子宫肌层进行声学定量对比分析，今后工作中需做更深入细致的探讨。