感染性心内膜炎超声心动图诊断与术中所见对比分析

孟 军 徐国林 龚明霞 徐 敏

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指病原侵犯心内膜导致的炎性反应，患者病情重，并发症多，病死率高[1]。随着不典型IE患者的数量不断增多，超声心动图诊断IE的难度增大，临床漏诊率和误诊率较高。本研究通过对比分析IE患者的术前超声心动图诊断与术中所见，明确超声心动图漏诊和误诊IE的原因，总结超声心动图诊断IE的经验教训。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会批准。2000年12月—2018年1月，苏州大学附属第三医院(常州市第一人民医院)共为40例IE患者行心脏手术，男26例、女14例，年龄15～71岁，平均年龄为(46.8±14.4)岁。先天性心脏病15例，其中单纯主动脉瓣二叶畸形6例、主动脉瓣二叶畸形合并卵圆孔未闭1例、动脉导管未闭3例、室间隔缺损2例、瓦氏窦瘤破裂2例、冠状动脉开口畸形1例；非先天性心脏病25例，其中二尖瓣脱垂8例、主动脉瓣狭窄伴关闭不全4例、主动脉瓣脱垂1例、瓣膜退行性变12例。所有患者均依据中华医学会拟定的小儿IE的诊断标准(试行)[2]确诊为IE。

1.2 仪器与方法 使用Sonos5500、iE33或Epiq7c彩色超声诊断仪(荷兰Philips公司)，所有患者均行经胸超声心动图检查(经胸探头S5-1，频率2～4 MHz)，其中2例患者加行经食管超声心动图检查(经食管探头S7-2，频率4～7 MHz)。超声检查重点观察IE诊断标准(试行)中的3类心内膜受累证据：① 心内膜赘生物；② 心内脓肿；③ 瓣膜穿孔或撕裂。手术方式：单纯瓣膜置换术29例，单纯瓣膜成形术1例，瓣膜置换+瓣膜成形术1例，瓣膜置换+主动脉修补术1例，瓣膜置换+卵圆孔修补术1例，室间隔缺损(VSD)修补术2例，瓦氏窦瘤修补+瓣膜置换术2例，动脉导管未闭(PDA)矫治+瓣膜置换术1例，单纯PDA矫治术2例。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者手术均顺利，患者住院天数11～102 d，平均住院天数为(35.4±20.6) d；治愈39例，未治愈1例。

2.2 术中所见 术中所见3类心内膜受累情况：未发现心内膜赘生物、心内脓肿、瓣膜穿孔或撕裂6例，仅心内膜赘生物16例，仅瓣膜穿孔或撕裂5例，同时存在心内膜赘生物与心内脓肿1例，同时存在心内膜赘生物与瓣膜穿孔或撕裂11例，同时存在心内膜赘生物、心内脓肿、瓣膜穿孔或撕裂1例。

各类心内膜受累详情：① 存在主动脉瓣赘生物15例(其中1例累及主动脉瓣环上方心内膜)，存在二尖瓣赘生物11例(其中1例累及腱索乳头肌连接部)，存在左心房壁赘生物2例，存在肺动脉内壁赘生物4例，存在三尖瓣赘生物4例(其中1例累及三尖瓣环)，部分患者的赘生物不局限于单一瓣膜；② 存在右心室肌脓肿1例，存在主动脉瓣下脓肿1例；③ 存在主动脉瓣穿孔或撕裂12例(其中1例邻近心肌破碎，2例主动脉瓣环受侵)，存在二尖瓣穿孔5例，存在三尖瓣穿孔1例，部分患者的穿孔或撕裂不局限于单一瓣膜。

2.3 术前经胸超声心动图检查与术中所见对比 经胸超声心动图检查明确存在心内膜赘生物28例，可能存在7例，明确不存在5例；术中见心内膜赘生物29例。超声检查明确存在心内脓肿1例，明确不存在39例；术中见心内脓肿2例。超声检查见瓣膜穿孔或撕裂7例，可能存在3例，明确不存在30例；术中见瓣膜穿孔或撕裂17例。

2.4 超声心动图检查的误诊和漏诊情况 1例心内脓肿患者被误诊为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣中重度关闭不全(图1A)和升主动脉夹层(图1B)；1例心内脓肿患者被漏诊，二尖瓣前瓣环附近的主动脉瓣下脓腔最初未被发现，在术前复查超声心动图时发现(图1C)。1例主动脉瓣环受侵被误诊为右冠状动脉畸形(图1D)。其他误诊情况：超声心动图诊断瓣膜穿孔或撕裂的10例患者(明确存在7例，可能存在3例)中有1例术中未发现瓣膜穿孔或撕裂，超声心动图诊断瓣膜穿孔或撕裂明确不存在的30例患者中有8例在术中发现存在瓣膜穿孔或撕裂；1例超声心动图诊断为VSD、无冠窦瘤破裂可能、右心房内赘生物的患者，术中见单纯右冠窦瘤破入右心房、三尖瓣瓣叶和瓣环上赘生物，不存在VSD；1例超声心动图未发现先天性冠状动脉开口畸形的患者，术中未见主动脉根部右冠状动脉开口，考虑为先天畸形。

A 将心内脓肿误诊为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣中重度关闭不全 B 将心内脓肿误诊为升主动脉夹层 C 漏诊二尖瓣前瓣环附近的主动脉瓣下脓腔 D 将主动脉瓣环受侵误诊为右冠状动脉畸形图1 超声心动图检查的漏诊与误诊

3 讨 论

传统采用Duke标准作为IE的诊断标准，但其诊断灵敏度不高。有研究[3-4]结果显示， 中华医学会拟定的小儿IE诊断标准(试行)的诊断灵敏度高于Duke标准，但两种诊断标准的诊断特异度无明显差异，且均适用于成人。因此，本研究采用小儿IE的诊断标准(试行)，从中可以看出，心内膜受累证据并非诊断IE的必备条件。本研究中，有6例IE患者术中并未发现心内膜赘生物、心内脓肿、瓣膜穿孔或撕裂中的任意一项，仅表现为不同程度的心内膜(瓣叶)增厚毛糙。相反，如果超声检查未发现心内膜受累证据，并不能完全排除IE。

IE超声心动图的图像上赘生物的表现有时与瓣叶局限性钙化等退行性变相似，这时应参照IE诊断标准结合临床资料综合判断；此外，瓣膜赘生物往往位于血流方向的瓣膜下游面(如二尖瓣的左心房面、主动脉瓣的左心室面、肺动脉瓣的右心室面)。IE超声心动图的图像上赘生物形态多不规则，常伴有瓣叶破坏和瓣叶关闭不全，而瓣叶肿瘤形态较规则，可不伴有瓣叶功能障碍。本研究在选择研究对象时，有2例(不在40例入选患者中)超声心动图检查发现主动脉瓣赘生物，回声增强，边缘光整，无主动脉瓣狭窄和关闭不全，缺乏IE的典型临床表现，经病理学检查证实为单纯瓣膜纤维组织增生。当患者存在瓣膜赘生物时，瓣膜局部振动可产生特殊的伪像，伴有酷似海鸥鸣声的频谱，可协助IE的诊断[5]。本研究在选择研究对象时，有2例(不在40例入选患者中)患者的超声图像同时具备以下特征：①主动脉瓣重度关闭不全；②大动脉水平短轴彩色多普勒存在酷似VSD的彩色伪像；③主动脉瓣反流频谱伴有酷似海鸥鸣声。术中见该2例患者均无VSD，亦无瓣膜赘生物、瓣叶穿孔等IE表现，仅有右冠瓣边缘增厚，病理学检查均提示纤维组织增生伴胶原变性和黏液变性；这说明在主动脉瓣右冠瓣仅局部增厚的情况下也可出现VSD伪像和海鸥鸣声频谱，但若超声观察到VSD伪像和海鸥鸣声频谱仍应怀疑IE。

当心内结构失去正常形态时，应高度怀疑IE。本研究中1例被误诊的心内脓肿患者为年轻女性患者，因胸痛就诊，两次超声心动图检查后均诊断为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣中重度关闭不全，第3次超声心动图检查时于右冠窦前方见一大小为2.0 cm×3.0 cm无回声区，主动脉侧壁局限性膨隆，瓣叶关闭时呈风袋状脱入左心室流出道，疑诊为升主动脉夹层；术中见右冠窦明显增大，中间有一大小为1.0 cm×1.5 cm裂孔，穿入右心室前壁，形成5.0 cm×4.0 cm壁间腔隙，主动脉瓣为三叶式，左、右冠瓣有赘生物附着，见巨大的脓肿紧靠右冠窦，若将其完全切除，可造成左束支损伤(术前心电图提示已存在完全性右束支传导阻滞)，以及需行室间隔基底段、主动脉根部的重建，手术异常困难，故术中仅行主动脉瓣置换并用自体心包片修补穿孔面。该患者的病程中无IE的典型临床表现，术前超声心动图检查未能辨认出心内脓肿，导致术前准备不充分，手术方式和术后治疗也非常被动，术后1个月余患者死于并发症。另1例被误诊的主动脉瓣环受侵患者术前超声心动图检查见主动脉瓣似呈三叶式，瓣叶钙化、轻度狭窄伴重度关闭不全，另于主动脉根部前方见直径为11 mm的管腔，似与左心室流出道相通，遂诊断为右冠状动脉畸形可能；术中见主动脉瓣二叶式，瓣叶穿孔，部分瓣环被感染侵蚀，超声图像上主动脉根部瓣叶与瓣环连续性中断，导致超声心动图检查误诊为右冠状动脉畸形。

1例被漏诊的心内脓肿患者为老年男性，因咳嗽、气促伴双下肢水肿入院。初次超声心动图检查时只发现主动脉瓣右冠瓣脱垂和主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣轻度关闭不全，术前复查超声心动图时发现二尖瓣前瓣环附近的主动脉瓣下脓腔，术中证实为IE。分析初次检查漏诊的原因：① 误以为IE必然伴有发热史，该患者从入院前3个月直至心内脓腔形成，一直无明显的发热，可能与使用抗生素和机体反应低下有关，在IE诊断标准(试行)中，发热仅为次要指标，并非必备条件;②对IE认识不足，当超声心动图发现存在主动脉瓣重度关闭不全，即做出主动脉瓣关闭不全的诊断。

经食管超声心动图诊断心内膜赘生物、心内脓肿、瓣膜穿孔或撕裂的灵敏度和特异度均高于经胸超声心动图，但本研究中仅2例患者术中加行经食管超声检查，均为外科手术中时监测需要，其余38例未行经食管超声检查。经食管超声检查为有创性检查，对于经胸超声心动图检查怀疑IE但无法明确的患者，应积极行经食管超声心动图检查以明确诊断，避免误诊、漏诊。

综上所述，IE患者病情重，临床表现可不典型，超声心动图检查应仔细观察是否存在心内膜赘生物、心内脓肿和瓣膜穿孔或撕裂，结合临床资料综合判断，必要时行经食管超声心动图检查以减少误诊和漏诊。