多模式镇痛在加速康复外科胃肠道肿瘤手术患者中的应用

蒋 鹏 郭 琪 曲雪菲 华 佳 范 昕 马 鹏

近年来，胃肠道肿瘤的发病率越来越高，已成为威胁人类生命的高危因素[1-2]。目前胃肠道肿瘤治疗的首选方法是外科手术治疗[3]，但手术治疗创伤大,术后疼痛剧烈，机体应激反应严重，不利于患者的康复[4]。近年来，随着加速康复外科(ERAS)理念被越来越多的外科医师接受，为患者术后快速康复提供了有效的保障。ERAS的核心理论是围术期多学科密切合作，给患者提供优化的治疗措施，以最大限度地减少患者的不良应激和术后并发症的发生，从而加速患者身心恢复[5]。有效的术后镇痛是实现患者快速康复的基础。长期以来，临床首选的术后镇痛药物是阿片类药物，但其不良反应(如瘙痒、恶心呕吐、抑制胃肠道功能、呼吸抑制等)多，不利于患者术后快速康复[6]。有学者提出了多模式镇痛的概念，将不同作用机制的药物和镇痛方法联合起来产生协同效应，达到减少单一模式镇痛药物用量和不良反应发生的目标，从而提高术后镇痛效果[7-8]。本研究基于ERAS理念，对胃肠道肿瘤手术患者采用多模式镇痛方案，并与传统的单一模式镇痛方案进行比较，旨在探讨多模式镇痛方案的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年8月—2018年7月在江苏大学附属医院择期于全身麻醉下行腹腔镜结直肠手术或腹腔镜胃癌根治术且术后需镇痛的胃肠道肿瘤患者50例，男33例、女17例，年龄40～80岁，平均年龄为(62.54±6.70)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI为18～29 kg/m2。其中胃癌16例，结肠癌19例，直肠癌15例。采用随机数字表法将患者分为多模式镇痛组和单一模式镇痛组，每组25例。排除标准：① 严重的心、脑血管疾病患者；② 合并严重系统性疾病者；③ 有精神异常或因其他原因不易合作者；④ 中枢神经系统疾病患者；⑤ 有慢性疼痛病史者，术前长期服用镇静药、抗抑郁药者；⑥ 酗酒者；⑦ 有阿片类药物、局部麻醉药物过敏史者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 单一模式镇痛组术毕使用静脉自控镇痛泵，将枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司)0.05 μg/(kg·h)用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。多模式镇痛组于麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠(美国Pharmacia and Upjohn公司)40 mg；术毕关腹后于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞麻醉，注射0.375%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司)20 mL阻滞T1至L1脊神经前支,并使用静脉自控镇痛泵，将布托啡诺注射液(江苏新晨医药有限公司)3.5 μg/(kg·h)+右美托咪定(江苏新晨医药有限公司)0.08 μg/(kg·h)用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察项目 分别于术后1、6、12、24、48 h应用疼痛VAS评分评价两组患者的镇痛效果：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，剧烈疼痛为10分[4]。术后24 h抽取两组患者静脉血5 mL，高速(1 500×g)离心15 min，采用ELISA法测定患者血清IL-6水平。记录术后两组患者康复指标：首次下床活动时间、首次进食流质时间、首次排气时间、住院天数。记录两组患者术后48 h内静脉自控镇痛泵有效按压次数，以及术后不良反应(恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、切口感染等)的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组间患者的性别构成、年龄、BMI、手术时间和术中出血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (N=25)

2.2 术后不同时间点疼痛VAS评分比较 多模式镇痛组术后1、6、12、24、48 h的疼痛VAS评分均显著低于单一模式镇痛组同时间点(P值均<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各时间点疼痛VAS评分比较

与单一模式镇痛组同时间点比较：①P<0.05

2.3 术后24 h血清IL-6水平比较 多模式镇痛组术后24 h血清IL-6水平为(10.61±1.02) ng/L，显著低于单一模式镇痛组的(19.33±1.68) ng/L(P<0.05)。

2.4 术后康复指标比较 多模式镇痛组术后首次下床活动时间、首次进食流质时间、首次排气时间、住院天数均显著短于单一模式镇痛组(P值均<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后康复指标比较

与单一模式镇痛组比较：①P<0.05

2.5 术后48 h内静脉自控镇痛泵有效按压次数比较 多模式镇痛组术后48 h内静脉自控镇痛泵有效按压次数为(3.32±0.61)次，显著少于单一模式镇痛组的(9.35±0.73)次(P<0.05)。

2.6 术后不良反应发生情况比较 术后7 d内多模式镇痛组发生恶心呕吐1例、头晕1例，不良反应发生率为8.0%(2/25)；单一模式镇痛组发生恶心呕吐2例、头晕2例、皮肤瘙痒1例、切口感染1例，不良反应发生率为24.0%(6/25)。多模式镇痛组术后不良反应发生率有低于单一模式镇痛组的趋势，但两组间的差异无统计学意义(P0.05)。

3 讨 论

腹腔镜下胃肠道肿瘤手术患者的创伤较大，术后疼痛剧烈，机体应激反应明显，严重影响患者的术后恢复[9]。近年来，随着ERAS理念的加强，麻醉科医师在患者围术期的工作越来越重要。安全、有效且并发症少的术后镇痛是实现患者术后快速康复的基础，不仅可最大限度地缓解患者的疼痛和机体应激反应，还可降低术后心、脑血管事件的发生率，促进排痰减少肺部感染，促使患者尽早下床活动和进食流质加速胃肠功能的恢复。由于腹腔镜下胃肠道肿瘤手术后疼痛的病因复杂，包括手术切口、各种留置管道、继发性炎性反应的刺激，以及CO2气腹对腹膜和膈肌的刺激、内脏痛觉反应刺激、中枢神经或神经末梢的痛觉刺激等[10]。传统的以阿片类药物(如舒芬太尼)为主的单一模式镇痛的镇痛机制单一，需要较高的血药浓度来达到镇痛目的，随之而来会发生一系列的不良反应，如恶心呕吐、抑制胃肠功能、呼吸抑制、躯体依赖等。因此，多模式镇痛正受到越来越多的麻醉科医师的关注[7]。

本研究基于ERAS理念，对患者采用多模式镇痛方案，于麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，关腹后于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞麻醉，并使用静脉自控镇痛泵[布托啡诺注射液3.5 μg/(kg·h)+右美托咪定0.08 μg/(kg·h)]，并与传统的以阿片类药物为主的单一模式镇痛方案的镇痛效果进行比较。多模式镇痛针对术后疼痛的不同发病机制，减少了不良反应的发生，加速患者术后康复。帕瑞昔布钠是特异性的环氧合酶-2抑制剂，选择性抑制中枢环氧合酶-2的活性，阻断前列腺素的合成，从而达到外周和中枢双重抗炎镇痛作用。其对环氧合酶-1的活性基本无抑制作用，从而更适用于胃肠道手术患者的术后镇痛[11]。超声引导下的腹横肌平面阻滞麻醉的操作简便、易学，可有效地阻滞T1至L1脊神经前支，是腹部手术后切口镇痛的有效方案，且具有局部抗炎作用[12]。罗哌卡因的作用时间长、心脏毒性小，是神经阻滞常用的局部麻醉药。布托啡诺属于阿片受体激动-拮抗剂，其代谢产物能激动κ受体，同时对μ受体产生激动和拮抗的双重作用，具有良好的镇静和镇痛作用，并具有一定的抗呕吐效应[13]，是术后治疗内脏痛的良好药物；但其镇痛效应具有剂量依赖性，术后镇痛单一应用剂量大，会产生较多的不良反应。右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，能够激动蓝斑和脊髓内受体发挥镇静和镇痛作用，同时还具有抗焦虑和抑制交感神经的作用，从而减少患者术后应激反应的发生，符合ERAS的管理要求[14]。

本研究结果显示，多模式镇痛组患者术后1、6、12、24、48 h的疼痛VAS评分均显著低于单一模式镇痛组同时间点，术后48 h内静脉自控镇痛泵有效按压次数显著少于单一模式镇痛组，提示多模式镇痛的镇痛效果优于以阿片类药物为主的单一模式镇痛效果；多模式镇痛组患者术后首次下床活动时间、首次进食流质时间、首次排气时间、住院天数均显著短于单一模式镇痛组，表明多模式镇痛显著加速了患者术后的恢复，而实现了这一最终目标的基础正是安全、有效的多模式镇痛。IL-6是一种炎性细胞因子，在机体应激反应和炎性疼痛中起重要作用。本研究结果显示，多模式镇痛组患者术后24 h的血清IL-6水平显著低于单一模式镇痛组，分析其原因为有效的多模式镇痛减少了患者围术期应激反应的发生；帕瑞昔布钠和右美托咪定具有全身的抗炎作用；罗哌卡因有轻度的收缩血管效应，在局部发挥抗炎效应。多模式镇痛针对不同疼痛的发病机制发挥镇痛效应，本研究中两组不良反应发生率的差异无统计学意义，推测其原因：①样本量偏少；②CO2气腹也可能是患者术后不良反应发生的影响因素[10]。

由于对胃肠道肿瘤手术后多模式镇痛的方案尚未达成共识，本研究存在一定的局限性。纳入多模式镇痛组和单一模式镇痛组的病例数不多，可能存在统计学偏倚。多模式镇痛方案中药物种类和药物剂量的选择能否优化，有待于后续的进一步研究阐明。

综上所述，术前静脉注射帕瑞昔布钠，术毕行双侧腹横肌平面阻滞麻醉，经静脉自控镇痛泵注射布托啡诺注射液与右美托咪定的多模式镇痛方案的镇痛效果显著优于以阿片类药物为主的单一镇痛方案，加速了患者的康复，符合ERAS理念，值得在临床推广。