达芬奇机器人胰腺手术对高血压患者术中血流动力学的影响

于海达 侯念果 杨洪光 卜庆丽 罗 艳

达芬奇机器人手术为微创手术，精确度高、创伤小，患者术中转开腹率低、术后疼痛程度轻、总住院时间较开腹手术大大缩短[1-2]。与普通腹腔镜手术相比，达芬奇机器人胰腺手术的保脾率明显升高，使得患者有较多机会行胰腺肿瘤的局部切除[3]，但其要求较高的CO2气腹压和“头高左倾”的特殊体位，对患者尤其是高血压患者围术期血流动力学的影响有待进一步研究。本研究通过观察达芬奇机器人胰腺手术中气腹合并体位改变对高血压患者血流动力学的影响，探讨在本研究的麻醉管理方案下，如何对此类患者围术期血流动力学的稳定性进行维护，以期为改善患者预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 本研究获医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。选择2017年3—12月在青岛市市立医院择期行达芬奇机器人胰腺手术的患者40例，年龄45～65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。根据2004年中国高血压防治指南(实用本)[4]，将入院时收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，或正在服用抗高血压药，且规律服用降压药>1个月、术前血压控制稳定的18例患者分入高血压组，余22例患者分入非高血压组。有症状性高血压和心、肺、肝、肾重大疾病史，BMI≤18 kg/m2或≥25 kg/m2，以及咽-食管-胃病理学改变和(或)重症血友病史者除外。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食8 h、禁饮6 h，进入手术室后进行常规生命体征监测和Narcotrend麻醉深度监测(NI值)，麻醉诱导前均补充容量(8 mL/kg乳酸钠林格注射液于入手术室后30 min内输完)。麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6～1.2 mg/kg，面罩吸氧3 min后，经口气管插管行机械通气。麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，行右颈内静脉置管补液和监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持：静吸复合麻醉，七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)值维持在0.9%～1.1%，间断给予舒芬太尼(0.1～0.7 μg/kg)和罗库溴铵(0.15 mg/kg)，间隔时间均为40 min。术中补液速度为8 mL/(kg·h)，晶体液与胶体液体积比为1∶1。诱导后维持NI值在D0～E1(即46～20)，维持呼气末二氧化碳分压(petCO2)30～45 mmHg，加温中心静脉输血，监测鼻咽温在36 ℃左右。

1.3 观察指标 应用WAKI.TO经食管超声多普勒监测每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)和外周血管阻力(SVR)，探头经口腔插入食管，深度约35 cm，采集数据前，输入患者的年龄、身高、体重数据。分别于气腹前(T0)，气腹后2(T1)和5 min(T2)，以及气腹合并体位改变后2(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6)、30(T7)、45(T8) min，记录两组患者的心率、平均动脉压(MAP)、CVP、CI、SV和SVR。

2 结 果

2.1 一般资料和手术情况比较 两组间患者的年龄、性别构成、BMI、手术时间、晶体液输入量、胶体液输入量、尿量和出血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

2.2 血流动力学变化

2.2.1 心率、MAP、CVP比较 在气腹和改变体位后，两组患者的HR、MAP和CVP均有所升高，其中T1至T5时间点的MAP、T1至T8时间点的CVP分别显著高于同组T0时间点(P值均<0.05)，两组自T6时间点起MAP水平恢复至基础值水平。两组间同时间点的心率、MAP和CVP的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料和手术情况的比较

2.2.2 SV、CI、SVR比较 在气腹和改变体位后，两组患者的SV和CI均降低。其中，非高血压组T1至T6时间点、高血压组T1至T7时间点的SV和CI均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)，其后逐渐升高至接近同组基础值。在气腹和改变体位后，两组患者的SVR均升高，且T1至T6时间点的SVR均显著高于同组T0时间点(P值均<0.05)。见表2。

组别N时间点心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)SV(mL)CI[L/(min·m2)]SVR(kpa·s/L)非高血压22T060.3±8.372.0±12.88.2±3.270.4±17.02.5±1.01 470±354T162.1±9.283.6±19.2①13.0±3.8①58.1±21.4①2.1±1.0①1 883±691①T262.9±10.988.1±13.8①13.2±3.8①54.6±20.0①2.1±0.9①2 135±965①T364.2±9.185.6±11.5①11.6±4.1①51.5±16.9①1.9±1.0①2 325±929①T465.9±10.881.6±9.1①12.2±3.7①55.7±19.8①2.0±1.0①1 966±651①T566.2±11.679.6±8.2①11.7±3.5①55.8±20.2①2.2±0.9①1 985±588①T666.1±10.273.5±11.410.9±3.6①59.5±21.0①2.2±1.0①1 805±463①T763.0±11.274.2±7.811.4±3.7①64.7±22.42.2±1.01 620±559T862.2±9.774.7±11.511.6±3.4①68.2±19.82.4±1.11 535±416高血压18T060.6±8.282.6±17.67.0±2.361.5±14.81.8±0.51 414±247T162.8±7.590.8±16.9①10.9±2.8①52.7±17.4①1.8±0.6①2 124±828①T261.8±5.994.1±15.7①12.6±3.0①50.9±16.9①1.6±0.5①2 005±570①T365.1±8.592.4±18.7①12.9±2.7①47.2±12.8①1.5±0.5①2 093±454①T466.0±8.392.1±10.3①12.2±3.7①48.5±12.6①1.6±0.5①1 954±415①T565.6±7.788.1±6.1①11.9±4.4①46.6±15.3①1.8±0.7①1 754±318①T665.8±5.585.5±8.811.8±4.0①47.9±13.8①1.7±0.6①1 704±350①T765.9±6.080.9±11.012.3±4.6①54.1±13.9①1.8±0.6①1 641±500T863.3±7.977.7±15.213.0±3.9①59.4±13.32.0±0.51 731±592

1 cmH2O=0.098 kPa；与同组T0时间点比较：①P<0.05

3 讨 论

随着人口的老龄化，接受机器人手术的老年患者数量增多，其中伴发高血压病的患者人数也显著增加，故接受腹腔镜手术的老年高血压病患者比例随之升高[5]，判断这类患者能否耐受达芬奇机器人手术中的特殊体位和气腹的条件，并维持其围术期血流动力学稳定和保护脏器功能，是临床亟待解决的问题。达芬奇机器人胰腺手术需要的气腹压力(维持在15 mmHg以上)较一般腹腔镜手术略高；体位为双腿微分开，头侧抬高与地面成30°且向左侧旋转15°，以便较好地显露胰头上方，以及肝门部和胰腺后方等腹腔内深在、毗邻周围重要脏器和血管的组织结构，达到机器人手术系统所需要的自下而上的观察视角[6]。与传统腹腔镜手术相比，机器人手术要求的较大的气腹压力合并体位改变对患者的血流动力学影响更大，明显增加了麻醉管理的复杂性。目前，针对腹腔镜气腹合并体位改变对血流动力学的影响已有不少研究，但关于在较高CO2气腹压合并较大的“头高足低”体位改变下实施的达芬奇机器人胰腺手术对血流动力学影响的研究非常有限，且很少有病例报告公布。

本研究结果显示，两组患者T1至T5时间点的MAP、T1至T8时间点的CVP、T1至T6时间点的SVR分别显著高于同组T0时间点，非高血压组T1至T6时间点、高血压组T1至T7时间点的SV和CI均显著低于同组T0时间点。这些变化可能是由于CO2气腹使腹内压和胸内压升高，压迫主动脉使后负荷增大，静脉血回流受阻，进而使心输出量减少；升高的腹内压压迫肾脏血管，减少肾脏灌注，刺激肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ分泌增加，从而增大SVR[7]；升高的胸内压使心包膜外压力升高，可致右心房压升高而使CVP在气腹后一直处于较高水平[8]。郭晓等[9]在妇科腹腔镜手术对高血压Ⅱ级患者血流动力学影响的研究中发现，气腹后高血压Ⅱ级患者与非高血压患者的心输出量的差异并无统计学意义。本研究虽未发现两组间血流动力学指标的差异有统计学意义，但在气腹和改变体位后，高血压组患者的MAP和SVR均有高于非高血压组的趋势，而SV和CI均有低于非高血压组的趋势。这可能与高血压病患者血管壁顺应性小和自主神经调节功能差有关。头高位时因重力作用，静脉回心血量进一步减少，左心室舒张末期容积减小，心排血量、SV进一步减少，而SVR明显加大[10]。González-Hermosillo等[11]在研究健康志愿者头高位70°对血流动力学的影响时发现，患者由平卧位改为头高位时心率、MAP和SVR均显著升高，CI显著降低。Mlcek等[12]研究健康猪麻醉后头高体位改变后的血流动力学发现，头高位30°时MAP降低40%，心输出量降低20%，这与麻醉后血容量相对不足有关。本研究结果显示，两组患者体位改变后的SV、CI均显著降低，但组间差异并无统计学意义，可能与患者术前预充血容量和自我调节能力有关。本研究中在麻醉诱导前于30 min内给予8 mL/kg乳酸钠林格注射液，此容量管理方案是否有助于高血压患者更好地耐受术中体位和气腹有待进一步研究探讨。

气腹建立一段时间后，各种影响因素如腹内压、手术体位、体循环阻力和静脉回流量等都趋于稳定，机体泵血功能和收缩功能增强可有效代偿维持循环稳定[13]。Zuckerman等[14]和黄凝[15]认为，腹腔镜胆囊切除术气腹后循环受抑制的过程非常短暂，5～15 min后即可恢复，而本研究中气腹约30 min后患者的血流动力学指标才趋于稳定。

综上所述，达芬奇机器人胰腺手术气腹合并体位改变对高血压患者的循环系统有一定影响，诱导前给予8 mL/kg晶体液和术中给予8 mL/(kg·h)液体(晶体液与胶体液体积比为1∶1)的补液方式，可改善机器人胰腺手术中高血压患者血流动力学的稳定性，使患者可以很好地耐受此类手术。对于并发严重心肺疾病、年老体弱、高代谢等的患者，宜在术中监测血流动力学以提高安全性。