皮疽诺卡菌引起的皮肤坏疽一例

梁辉苍 黄春兰 马丽梅

诺卡菌属是革兰阳性丝状杆菌，感染常见于免疫力低下人群，主要经呼吸道或破损皮肤、黏膜形成局部的感染，亦可播散至脑、肝、肾等部位[1]。而由皮疽诺卡菌感染引起皮肤诺卡菌病通常发生在有免疫力的宿主[2]，本案例的特点如下。

临床资料患者，男，23岁。患处红肿疼痛25天，破溃、流脓5天，于2018年9月30日入院。患者自述25天前无明显诱因左踝红肿疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛、畏寒、发热、潮热、咳嗽、咳痰、盗汗等，5天前红肿疼痛加重，并伴破溃、流脓，伴发热，最高体温39.8℃，有畏寒、寒战，无胸闷、气促、盗汗、午后潮热等。患者曾在其它医院行脓肿穿刺吸脓、抗感染(具体不祥)等治疗，症状无明显改善，仍反复发热、左踝持续流脓于我院就诊。专科检查：左踝及左足背红肿明显，左踝内侧可见8 cm×6 cm凸起溃疡，有明显的波动感和触痛感，有大量黄白色脓液渗出。左足背红肿，可触及波动感，左侧足背动脉博动较右侧稍弱，左足趾远端血运行尚可，左踝关节、左足各趾因疼痛受限(图1a、b)，右足查体未见异常。患者自发病以来，精神、体力、食欲、食量、睡眠均欠佳，体重无明显变化，大小便正常，既往体健，否认有肝炎、结核、传染病史、否认有高血压、糖尿病、手术、外伤输血史。胸片肺心膈无异常，心电图无异常。足分泌物检查：RBC 4+，WBC 3+；血清白蛋白：32.9 g/L，C反应蛋白：115.92 mg/L；血常规：WBC:19.15×109/L。住院后取分泌物细菌培养并涂片等检查。临床诊断：左踝部脓肿并溃疡，化脓性关节炎，脓毒血症。住院后当天行急诊手术切开排脓，溃疡创面清创术，并取其分泌物进行培养，术后加强抗感染治疗，给予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染。分泌物培养的第三天血平板长出白色干燥细小菌落(图1c)，培养的第七天菌落变中等大小，菌落由干燥逐渐变湿润，颜色由白色变黄色(图1d)，经涂片和革兰染色，显微镜下形态呈革兰阳性、90度分枝状、着色不均匀的丝状杆菌(图1e)，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒，弱抗酸染色阳性(图1f)，经质谱鉴定为皮疽诺卡菌。该菌属于少见革兰阳性需氧放线菌，由于实验室的局限性，无法对其进行药敏实验。据文献和相关书籍记载，治疗该菌的经验用药是磺胺甲噁唑，故医生停用哌拉西林他唑巴坦，改服用磺胺甲噁唑每次3片日三次和左氧氟沙星0.5 g日一次治疗，一周后检查：血常规WBC:9.52×109/L；C反应蛋白：0.57 mg/L，患者经治疗清洁换药后，左踝伤口创面鲜红，可见新鲜肉芽组织，无明显分泌物，治疗有效，疼痛明显缓解，左踝内侧及左侧足背波动感消失，无畏寒、发热，给予出院。

图1a、b：左踝关节溃疡、流脓；c：血平板第3天菌落；d：血平板第7天菌落；e：革兰染色(×1000)；f：弱抗酸染色(×1000)

讨论诺卡菌属属于放线菌纲，广泛分布于自然界中。诺卡菌属包括星形诺卡菌、巴西诺卡菌、鼻疽诺卡菌等[3]。局部创伤、职业接触及免疫缺陷状态是皮肤诺卡菌病的易感因素[2]，通过皮肤直接侵入 ，以原发性化脓性肺部感染多见，但也可向其他组织扩散 ，形成皮下脓肿 、窦道及瘘管[4]，而皮疽诺卡菌感染引起皮肤诺卡菌病通常发生在有免疫力的宿主[2]，据Boamah[5]报道皮疽诺卡菌在免疫功能正常的患者可引起播散性感染，皮疽诺卡菌亦可引起重度角膜炎[6]、致命性肺部感染[7]、脑脓肿[8]、甚至导致导管相关性血液感染[9]。本例患者无创伤引起外源性物质植入皮肤的病史，免疫力正常，符合皮疽诺卡菌感染的特征。皮疽诺卡菌的生长特征与星形诺卡菌有所不同，据李云等[10]报道星形诺卡菌培养早期菌体较多为球菌或杆菌状，分支状菌丝较少；培养后期，可见丰富菌丝体形成，而皮疽诺卡菌培养前期菌丝体丰富，后期随时间延长，菌体裂解为较多的球菌或杆菌状物，菌落形态由白色转为黄色，菌落由干燥逐渐变湿润，本案例检出的皮疽诺卡菌培养和镜下形态与之非常相似。诺卡菌病的经验用药是磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶联合亚胺培南、阿米卡星或者环丙沙星是临床上常用的治疗方案，利奈唑胺也有良好疗效[11]。目前国内外均存在皮疽诺卡菌对磺胺类药物的耐药情况，但耐药率存在明显地域差异[12]，由于诺卡菌属临床表现缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊，故在常规抗感染治疗出现抵抗时，需考虑有无诺卡菌或其它特殊致病菌感染。而对于已形成的脓肿，往往需要外科切开引流治疗，从而有效减轻患者疼痛症状，并促进皮疹消退。