改良菱形皮瓣在面部基底细胞癌手术缺损修复中的应用

付学锋 王美燕 张 娜

基底细胞癌，是临床最常见的皮肤恶性肿瘤之一，好发于老年人头面部，手术切除是一线首选治疗方案。但手术造成的局部组织缺损，会严重影响患者面部美观，因此对缺损部位的修复也是面部基底细胞癌手术治疗的关键之一[1,2]。适当的修复方法不仅要缝合术后缺损，还需最大限度的恢复患者面部功能，而经典的皮片移植修复术后瘢痕易挛缩、平整度较差、与周围皮肤颜色和质地差异较大，难以取得满意的治疗效果[3]。本研究采用改良菱形皮瓣对行面部基底细胞癌术治疗的患者进行缺损修复，取得了良好的疗效，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年2月至2016年5月在我院诊断为面部基底细胞癌需手术治疗的患者为研究对象，纳入标准：经临床诊断确诊为面部基底细胞癌，且需行手术治疗的患者。排除标准：临床资料不全者；具有各项手术禁忌症者；手术缺损可以直接拉拢缝合者；无法配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对患者在局部浸润麻醉下行皮肤恶性肿瘤切除术，术中快速冰冻病理检查确保肿瘤完全切净。彻底止血、冲洗后更换手术器械。根据缺损部位的大小、形状及周围皮肤情况，设计改良菱形皮瓣(图1a)，并用亚甲蓝划线标记：①改良菱形皮瓣：以疤痕挛缩的张力方向为长轴线设计改良菱形皮瓣，短疤痕挛缩设计一个菱形皮瓣，长疤痕挛缩设计两个或两个以上串联菱形皮瓣，皮瓣边长约为疤痕挛缩线的1/3，四边等长(◇ABCD)；沿菱形钝角顶点(∠ADC)向外延伸作延长线(DE)，并使∠DEF约为60°，用以松结疤痕，沿皮瓣切至筋膜层，剥离皮瓣周围组织，后旋转皮瓣跨越皮瓣至缺损区域，聚拢缝合(图1b)。②亚甲蓝划线标记：沿亚甲蓝标记切开皮肤，深达浅筋膜深层，分离并制备皮瓣覆盖在手术缺损上，5-0可吸收缝线闭合皮下及真皮，6-0尼龙线对合皮肤，视情况放置橡胶引流条。术后每日对切口部位常规消毒换药并记录切口生长情况，根据切口愈合情况在术后7～10天分次间断拆线。

1.2.2 皮瓣修复效果 于拆线时观察患者修复部位皮瓣色泽，创面情况，是否出现皮下血肿、感染及周围器官位移或畸形等不良反应。

1.2.3 术后随访 采用门诊复查、电话回访等形式对患者进行随访1年，详细记录肿物的复发、转移等情况，并对术后瘢痕进行评分，以评价患者的治疗效果。采用OSAS瘢痕评价量表从瘢痕的颜色、平整度、弹性及宽度四方面评价患者的瘢痕恢复情况，量表各维度评分均为0～2分，0分表示瘢痕颜色较浅、平整、富有弹性、与周围皮肤相似；1分表示瘢痕呈粉红色、略凹陷或略突出、质地略硬、与周围皮肤有一定差别；2分表示瘢痕呈红色、明显凸出皮肤表面、质地较硬、与周围皮肤差异明显。

图1 a、b改良菱形皮瓣设计图

2 结果

2.1 患者特征 经筛选后最终符合本研究条件者41例，其中男24例、女17例，平均年龄(62.35±12.17)岁，发病部位：颊部13例，腮腺区9例，颞部8例，上唇5例，眶下区4例，其他2例。

2.2 肿物治疗效果 对41例患者随访观察一年，未见手术区域及周围出现新发肿物，治愈率100%。

2.3 皮瓣修复效果 所有患者的皮瓣均I期成活，拆线时可见皮瓣色泽红润，无苍白、淤青及坏死等，创面平整，未见皮下血肿或感染，周围器官未发生明显位移或畸形。其中，有2例患者眼部略有牵拉变形，患侧眼向下方移位1～2 mm，随访1年后变形情况逐渐改善，双眼基本对称。

2.4 瘢痕恢复情况 术后1年，患者OSAS颜色评分为(0.61±0.08)分、平整度评分为(0.40±0.06)分、弹性评分为(0.72±0.15)分、宽度评分为(0.86±0.10)分。

2.5 典型案例分析

2.5.1 例1 女，74岁。左鼻旁肿物3年，查体：左鼻翼下方见一约0.8 cm×0.7 cm褐色皮肤肿物，予肿瘤切除并改良菱形皮瓣修复，术后组织病理示基底细胞癌，随访1年未见复发，见图2。

2.5.2 例2 女，72岁。右鼻翼皮肤肿物5年，查体：右鼻翼见一约1.0 cm×0.8 cm褐色皮肤肿物，组织病理学诊断为基底细胞癌。临床行常规肿瘤切除并采用改良菱形皮瓣加以修复，术后7 d拆线，拆线2周后，缺损部位Ⅰ期愈合，无“猫耳”形成，外形美观，随访1年后，未见转移或复发(图3)。

图2术前(a)；术后(b)图3术前(a)；术后(b)

3 讨论

基底细胞癌是临床常见皮肤癌之一，好发于头面部，临床通常采用手术切除加以治疗，但手术会给患者留下较大的创伤，影响患者外观，因此，大多数患者在肿瘤切除后还需对手术缺损部位加以修复[4]。邻近皮瓣是临床常见的修复方式，其中，改良菱形皮瓣是最常用的邻近皮瓣之一，其主要采用推进和旋转相结合的方式修复缺损区，已在大面积腮腺肿瘤切除后皮肤缺损的修复中初显成效[5]。

本研究进一步探究该术式在面部基底细胞癌手术缺损修复中的应用效果，发现采用改良菱形皮瓣对面部基底细胞癌患者加以修复后，所有患者皮瓣修复均成活，且创面平整，缺损部位愈合良好，虽有少数患者出现了略微的牵拉变形，但1年内也可自行恢复；另外，我们未发现患者出现转移、复发的情况，这说明本研究所用术式治疗效果显著，且安全性较高。这是因为：①改良菱形皮瓣运用的是“Z”形皮瓣转移技术，以菱形或近似菱形修复创面，其可充分利用创面周围皮肤的弹性松动，使缝合后的皮瓣均匀受力，从而通过均衡张力作用保持创面平整；②改良菱形皮瓣设计较为灵活，对肿瘤切除方式、缺损部位及面积的要求不高，操作简单，可避免不良事件的发生，有效降低感染风险；③易位皮瓣时皮瓣锐角大小会自动减小，皮瓣略微变窄，从而更接近缺损方向，有利于加快患者缺损部位的修复。

术后瘢痕恢复情况是面部基底细胞癌患者术后关注的焦点，将与缺损区颜色相似的邻近皮肤组织进行修复，使患者术后不出现严重的瘢痕畸形是临床治疗的重要原则。为探究患者术后瘢痕恢复情况，本研究采用OSAS瘢痕评价量表对行改良菱形皮瓣修复的患者进行瘢痕评估，结果显示，所有患者术后各维度评分均在0～1分之间，且由术前与术后对比图片可见，采用改良菱形皮瓣修复后，患者瘢痕恢复情况良好，与相邻皮肤差异较小。在相似修复术中，双侧推行皮瓣修复和A-T皮瓣修复是除改良菱形皮瓣外的两种常见临近修复皮瓣，曲昌锋等[6]也曾采用OSAS瘢痕量表对二者修复后患者的瘢痕情况加以评价，通过对比本研究与曲昌锋等人的研究结果发现，尽管改良菱形皮瓣修复后瘢痕的颜色、弹性及宽度与双侧推行皮瓣和A-T皮瓣无明显差异，但其平整度明优于其他两种邻近皮瓣修复，这可能与改良菱形皮瓣的勾状切口避免了直线瘢痕的出现相关。

综上所述，改良菱形皮瓣对面部基底细胞癌手术缺损修复中具有较好的疗效，在瘢痕的改善中尤为明显。