无水疱性类天疱疮二例并文献复习

王 喆 孙勇虎 周桂芝 张福仁

大疱性类天疱疮(Bullous pemphigoid，BP)是一种好发于老年人的自身免疫性大疱病，以紧张性水疱和严重瘙痒为特征性表现[1]。其前驱表现为湿疹样或荨麻疹样非特异性瘙痒性皮损[2]。但许多患者在长期随访过程中从未出现水疱，并且免疫病理检查符合BP诊断，有学者描述其为“无水疱性类天疱疮”[3]。2017年，Lamberts等[4]通过对已报道的无水疱性类天疱疮相关文献进行综述，提出将“无水疱性类天疱疮”诊断作为大疱性类天疱疮的临床亚型。该病以瘙痒及各种无水疱的皮肤表现(如红斑、荨麻疹性风团、丘疹、结节、脱屑、湿疹和红皮病等)为特征，瘙痒可为其唯一临床表现，免疫病理结果符合BP表现[3]。这种类型的类天疱疮临床少见，且因无水疱形成而极易误诊，现报道我院诊治的2例。

1 临床资料

例1男，72岁。因全身皮肤红斑、丘疹伴瘙痒20天于2018年11月7日来我院就诊。患者20天前无明显诱因于躯干四肢出现大小不一的红斑、丘疹，斑片，伴瘙痒，来我院第一次就诊，以 “玫瑰糠疹”予盐酸非索非那定片等治疗，效果不佳。后患者因皮损加重于2018年11月12日再次来院复诊，。既往体健，否认结核、乙肝等传染病史，否认家族中类似症状者。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：周身散在大小不等的红斑、丘疹、抓痕，无水疱、无脱屑及破溃(图1a、b)。实验室及辅助检查：血常规：嗜酸粒细胞0.83×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒细胞比率9.11%(0.5%～5%)；血清抗BP230抗体86.69 U/mL(0～20 U/mL)，血清抗BP180抗体191U/mL(0～20 U/mL)。皮肤组织病理示：(腹部)表皮灶性细胞间水肿；真皮浅层轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(图1c)。直接免疫荧光(DIF)：表皮基底膜C3阳性线状沉积，IgG、IgM、IgA阴性(图1d)。间接免疫荧光(IIF)：抗基底膜带抗体1∶640阳性。结合临床、病理学检查和其他辅助检查，诊断为:无水疱性类天疱疮。治疗：复方曲安奈德软膏，全身皮肤外用，同时口服四环素、烟酰胺500mg日3次和甲泼尼龙12mg日1次。7天后，皮损好转，未复查血清抗体，继续随访中。

图1a、b：周身散在大小不等的红斑、丘疹、抓痕，无水疱、无脱屑及破溃；c:表皮灶性细胞间水肿;真皮浅层轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(HE，×100);d:皮基底膜C3阳性线状沉积，IgG、IgM、IgA阴性(DIF，×100)

例2 女，79岁。因全身皮肤散在丘疹伴严重瘙痒20天于2018年11月30日来我院就诊。无明显诱因。既往体健，否认其他内科病史，否认家族中类似症状者。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：未见明显皮损，抓痕明显(图2a、b)。实验室及辅助检查：血常规：嗜酸粒细胞0.61×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒细胞比率10.10%(正常值0.5%～5%)；血清抗BP180抗体138U/mL(正常值0～20 U/mL)。皮肤病理示：表皮灶性浅表结痂，轻度棘细胞间水肿，真皮浅层轻度单一核细胞，嗜酸粒细胞浸润(图2c)。DIF：表皮细胞间及基底膜C3、IgG、IgM、IgA阴性(图2d)。IIF：抗基底膜带抗体1∶10阴性。诊断为:无水疱性类天疱疮。给予四环素、烟酰胺500mg日3次和甲泼尼龙12mg日1次，30天后复诊，复查血清抗BP180抗体91.67U/mL，但瘙痒症状减轻，已无明显抓痕，治疗有效，继续治疗中。

2 讨论

BP是一种好发于老年人的自身免疫性大疱性皮肤病，主要表现为：正常皮肤或红斑的基础上大小不等、疱壁较厚且为紧张性的水疱。常累及胸腹部、腋下、四肢屈侧、腹股沟。组织病理特征为嗜酸粒细胞浸润和表皮下水疱，免疫病理显示基底膜带IgG和(或)C3沉积，血清中存在针对基底膜带成分的自身抗体[1]。外用及系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂为其主要治疗方法[5]。

无水疱性类天疱疮临床少见，于1983年由Bar-ker首次报道[6]，与BP相似，好发于老年人，可有红斑、荨麻疹斑块、丘疹结节或湿疹等临床表现，皮损好发于躯干、四肢[3]，DIF表现为基底膜带荧光(IgG、IgM或/和C3沉积)，IIF表现为血清抗基底膜带抗体阳性[2]。与BP不同的是，所有无水疱性类天疱疮患者都伴有瘙痒症状，且瘙痒可为其唯一的临床表现，因此瘙痒可作为诊断的线索[4]。病程中无典型的紧张性水疱，常规病理很少见到嗜酸粒细胞浸润和表皮下水疱，这也是其误诊、延误诊断的主要原因。因此，无水疱性类天疱疮诊断标准为瘙痒以及非特异性临床表现基础上，DIF或盐裂皮肤的IIF阳性[4，7]。本文例1患者年龄大，有瘙痒症状，皮损表现为丘疹和多形红斑，无水疱病史。直接免疫荧光表现为表皮基底膜C3阳性线状沉积，符合无水疱性类天疱疮诊断。例2也为老年患者，且伴有严重瘙痒，DIF为阴性可能与取材部位不典型有关，并且DIF的阳性率也非100%[8]，同时该患者抗BP180抗体阳性，给予四环素、烟酰胺和糖皮质激素治疗有效，故我们认为该患者无水疱性类天疱疮的诊断成立。

图2a、b：全身散在丘疹，抓痕明显；c:(右下肢)表皮灶性浅表结痂，轻度棘细胞间水肿，真皮浅层轻度单一核细胞，嗜酸性粒细胞浸润(HE，×100);d:表皮细胞间及基底膜C3、 IgG、IgM、IgA阴性(×100)

但是，无水疱性类天疱疮是BP的前驱期还是BP的变异型仍存在争议。Lamberts等[4]对既往报道的无水疱性类天疱疮进行了文献综述，共包括39篇文献，132个病例。发现随访期间大多数无水疱性类天疱疮患者无水疱出现，这提示无水疱性类天疱疮可能不是类天疱疮的前驱表现而是类天疱疮的变异型。

由于无水疱性类天疱疮无特异性临床表现，极易误诊，延误诊断时间可长达几年之久[9，10]。目前，在中国知网尚未检索到无水疱性类天疱疮的相关文献，这意味着，本病还未受到国内临床医生的关注，在此报告2例以期减少误诊及延误诊断。无水疱性类天疱疮的临床表现多种多样，从出现症状到明确诊断延迟时间长[4]，而瘙痒是诊断的重要线索，因此对于长期诊断不明的老年瘙痒患者需提高警惕，注意进行自身免疫性疱病的筛查。