婴幼儿百日咳综合征患儿68例临床特点分析

韩菲， 吴春雪， 徐汉云

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，以痉挛性咳嗽、咳嗽末鸡鸣样回声、外周血淋巴细胞增高为主要临床特点，病程迁延2～3个月。百日咳综合征是一组临床表现与百日咳相似的疾病，主要表现为痉挛性咳嗽，部分患儿可检出腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原体等其他病原[1]。近几年百日咳综合征发病有上升趋势，重症病例可并发重症肺炎、呼吸衰竭、脑病等。为进一步了解近几年婴幼儿百日咳综合征的临床特点，及早发现重症病例，减少并发症的发生，本研究对68例婴幼儿百日咳综合征住院病例的临床资料进行回顾性综合分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月至2018年12月在江西省儿童医院收治的年龄≤3岁百日咳综合征患儿68例为研究对象，其中男40例，女28例；年龄30 d至3岁，平均(6.4±2.4)个月，其中≤6个月32例，6～12个月18例，>12～24个月14例，>24～36个月4例；病情程度轻症者50例，重症者18例。

1.2 诊断标准 参照《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》中百日咳综合征的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合百日咳综合征的诊断标准；(2)年龄≤3岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)先天性气道发育异常或畸形引起的咳嗽；(2)各种原因导致气道受压引起的咳嗽；(3)支气管异物引起的咳嗽；(4)咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽导致的气道非特异性炎症反应；(5)鼻后滴综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎；(6)肺结核。

1.5 方法

1.5.1 采集病例资料 详细记录入组患儿一般资料、发病季节、咳嗽患者接触史、咳嗽及其伴发表现、咳嗽持续时间，实验室检查情况、影像学改变、并发症及治疗过程。

1.5.2 标本采集及病原学检测 所有入组患儿入院后以无菌吸痰管取呼吸道深处分泌物，采取直接免疫荧光法测定呼吸道7种病毒包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒I、副流感病毒Ⅱ。并实施痰细菌与真菌培养，同时抽取所有患儿血液样本测定肾肝功能指标、心肌标志物、沙眼衣原体抗体、肺炎支原体检查，<2个月龄患儿进行血清TORCH-IgM(宫内感染抗体包括弓形体、巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒)检测。入组患儿均行胸部X线片、肺CT、血常规上消化道造影等检查。

1.5.3 治疗方法 (1)抗感染治疗：所有患儿均给予阿奇霉素10 mg/(kg·d)，每日1次口服，部分支原体、衣原体感染患儿予静脉滴注。巨细胞病毒感染给予更昔洛韦[5 mg/(kg·次)，每12小时1次]抗病毒，细菌感染根据痰培养药敏试验选用敏感抗生素治疗。(2)雾化吸入：予吸入用布地奈德1 mg、吸入用硫酸特布他林溶液2.5 mg加吸入用异丙托溴铵250 μg氧气驱动雾化吸入(每日2～3次)，呼吸道分泌物较多时给予氨溴索静脉治疗。(3)支持治疗：对痉咳严重、喘息明显，抗生素治疗效果不明显，精神差，食欲差的患儿予甲泼尼龙(每次1～2 mg，每日1～2次)抗炎，减轻炎症反应；静脉应用丙种球蛋白[0.4 g/(kg·次)，连用3～5 d]、静脉营养等支持治疗。(4)呼吸道管理：拍背、吸痰、清理呼吸道，减少分泌物对气管的刺激。(5)合并胃食管反流患儿予奥美拉唑口服或静脉滴注。

2 结果

2.1 流行病学资料 春季(3～5月份)18例，占26.5%；夏季(6～8月份)15例，占22.0%；秋季(9～11月份)14例，占20.6%；冬季(12～2月份)21例，占30.9%，发病时间以冬春季节多见。

2.2 临床特征 患儿均以咳嗽为主诉入院，常见症状为阵发性痉挛性咳嗽68例(100%)、咳嗽时面色潮红55例(80.9%)，鸡鸣样回声22例(32.4%)，咳嗽后发绀31例(45.6%)、呼吸暂停4例(5.9%)、呼吸衰竭4例(5.9%)，气喘20例(29.4%)，发热17例(25.0%)。68例患儿中白细胞计数增高，>12×109/L者48例(70.6%)，>20×109/L者15例(22.1%)；白细胞计数3.55～50.98×109/L，平均(16.11±8.10)×109/L。淋巴细胞升高，>60%者51例(75.0%)。C反应蛋白增高，>100 mg/L者16例(23.5%)。行胸片和(或)肺部高分辨CT检查提示肺炎改变28例(41.2%)。痰培养提示细菌感染12例(17.6%)，其中肺炎链球菌4例，流感嗜血杆菌4例，卡他莫拉菌2例，金黄色葡萄球菌2例。68例患儿直接免疫荧光法测定呼吸道7种病毒结果阳性24例(35.3%)，其中呼吸道合胞病毒9例(13.2%)，腺病毒6例(8.8%)，副流感病毒(Ⅰ、Ⅱ型)5例(7.4%)，流感病毒(A、B型)4例(5.9%)。血标本中肺炎支原体抗体IgM阳性3例(4.4%),衣原体抗体IgM阳性3例(4.4%)，巨细胞病毒IgM阳性2例(2.9%)。主要为单一病原体感染占89.6%，2种病原体感染占8.2%，3种病原体感染占2.2%。

2.3 不同年龄阶段百日咳综合征患儿临床特点 见表1。

表1 不同年龄段百日咳综合征患儿临床特点分析[n(%)]

注：与≤6个月患儿比较，aχ2=5.467，7.748，4.452，4.666，6.045，bt=2.111，3.315，P<0.05。

表1结果表明，≤6个月患儿面色潮红、咳嗽后发绀、鸡鸣样回声、重症病例、白细胞计数均高于>6个月患儿，且1周内痉挛性咳嗽消失者少于>6个月患儿，住院时间更长，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 百日咳综合征患儿轻症和重症的临床特征及病原体比较 重症患儿年龄明显小于轻症患儿，咳嗽后发绀发生率、胃食管反流发生率、混合病毒感染发生率、住院时间、血常规白细胞计数均高于轻症患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.5 转归 68例患儿住院时间为3～26 d，平均住院时间为9.02 d。36例(52.9%)患儿治愈出院；30例(44.1%)患儿临床症状改善，但疗程不足，自动要求出院，出院后院外继续治疗，经随访均痊愈；2例(3.0%)患儿因病情加重转PICU进一步治疗。

表2 百日咳综合征患儿轻症和重症的临床特征及病原菌比较[n(%)]

注：与轻症患儿比较，aχ2=8.537，4.903，6.395，bt=5.339，-6.312，-6.655，P<0.05。

3 讨论

百日咳综合征是一种发病表现与百日咳非常相似的病症，单从临床表现难以鉴别，婴幼儿多见。痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声为其主要临床表现，其咳嗽无明显昼夜规律[3-4]。本研究显示，百日咳综合征患儿发病年龄在1～24个月，其中以<6个月为主，与国内报道一致[5]；发病时间以冬春季节多见，这与本地区流感病毒导致呼吸道感染的好发季节也是冬春季节有关。入组的68例患儿均有痉挛性咳嗽，咳剧时可有面色潮红、发绀，有32.4%患儿出现典型表现鸡鸣样回声，严重者出现呼吸暂停及呼吸衰竭。分析原因为小婴儿咳嗽乏力，声门较小、气道相对狭窄，痉咳后，可因声带痉挛使声门完全关闭，加以黏稠分泌物的堵塞气道及呼吸中枢、心血管调节功能差，痉挛性咳嗽发作时，易出现呼吸停止、低氧血症及二氧化碳潴留，出现面色发绀、呼吸暂停等；同时黏稠分泌物积聚气道又可刺激神经末梢，发生剧烈痉挛性咳嗽[6]。本组≤6个月患儿中41.2%合并支气管肺炎，10例(14.7%)患儿合并胃食管反流(见表2)；分析原因与感染病原有关，胃食管反流与婴儿水平横胃，食管下括约肌松弛，胃排空延迟和咳嗽引起腹压增高有关，肺炎与胃食管反流形成恶性循环。本组患儿标本病原总检出率64.7%，检出病原包括病毒、细菌、支原体、衣原体，提示许多病原体感染都能引起百日咳综合征表现，与国内外研究结果一致[1,7-8]。检测结果中呼吸道合胞病毒检出率最高达13.2%，其次为腺病毒(8.8%)、副流感病毒(7.4%)、流感病毒(5.9%)、肺炎链球菌(5.9%)、流感嗜血杆菌(5.9%)，表明上述病原是本地区引起婴幼儿百日咳综合征的主要病原。

本文显示的临床特征中，≤6月龄患儿咳嗽后出现面色潮红、发绀、鸡鸣样回声等表现较>6个月患儿多见，这与文献所报道的新生儿或低龄百日咳患儿临床症状相对更典型、更严重一致[9]。而本组病例中尚有24例(35.3%)患儿未检测出病原体，由于我院目前百日咳诊断主要靠血清百日咳毒素IgG检测，血清学诊断需获得急性期和恢复期双份标本，不适合早期诊断，推测此部分患儿中不除外有百日咳杆菌感染者。国内有研究对>6岁儿童和青少年百日咳患者进一步研究发现，50%以上百日咳患儿仅表现为间歇性咳嗽，而典型的痉挛样咳嗽及伴发症状及体征已不存在[10]，本研究结果也显示随着年龄增长，百日咳综合征临床表现趋于不典型。提示我们临床工作者在诊治过程中要高度警惕，对≤6个月的患儿给予积极治疗。

重症百日咳综合征患儿可发生呼吸衰竭、脑病、继发性肺动脉高压等并发症，严重可出现心肺功能衰竭而死亡[11-12]。本研究显示重症患儿占26.47%(18/68)，主要表现为咳嗽剧烈时面色发绀，其中并发呼吸衰竭最常见，这国内唐铭钰等[13]报道一致。此外本研究也发现重症患儿合并胃食管反流高于轻症患儿，重症患儿持久的痉挛性咳嗽，引起腹压增高是导致胃食管反流的主要原因。这一结果提示我们要重视胃食管反流的存在，并积极给予相应治疗，以改善预后。本研究还发现重症患儿混合病毒感染高于轻症患儿，因此，对于百日咳综合征患儿入院后应尽早完善病原学检查，合理用药。本研究另一结果显示重症患儿白细胞计数均值显著高于轻症患儿，提示白细胞升高也是重症百日咳综合征的危险因素,而国外学者研究显示百日咳患儿白细胞极度增高容易导致肺动脉高压，进而引起心肺功能障碍导致死亡[14-15]，因此提出动态监测住院患儿白细胞计数的重要性。

综上，百日咳综合征以婴幼儿为多见，阵发性痉挛性咳嗽是其共有的表现，而≤6个月百日咳综合征患儿临床表现更为典型；对于合并胃食管反流、有混合感染、白细胞计数明显升高的患儿需警惕发展为重症的可能，甚至危及生命。