湖湘五经配伍针刺治疗对儿童孤独症谱系障碍语言能力的影响

何金华， 王跑球， 覃蓉， 袁丽平， 刘志雄， 刘洪文

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders，ASDs)是一组以社会交往障碍、语言交流障碍以及狭隘兴趣及重复刻板行为为主要表现儿童神经广泛性发育障碍性谱系疾病，包括既往儿童孤独症、阿斯伯格综合征以及目前未分类的广泛性发育障碍。该疾病发病原因目前不清楚，研究认为与遗传及环境因素有关[1]。由于ASDs病因不清楚，故在药物治疗方面目前无针对性特效药物治疗，尽管临床医务及教育工作者积极探索很多针对此病异常行为治疗方法，如行为矫正、人际关系发展模式、丹佛模式干预疗法、地板时光等多种干预方法取得一定疗效，但是疗效有限。在祖国传统医学方面，目前很多研究关于治疗ASDs方法的报道，如靳三针、颞三针等学术流派[2-4]，均显示中医药治疗该疾病疗效，本研究采用湖湘五经配伍治疗儿童ASDs，观察患儿语言障碍取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年4月至2019年3月在我院康复中心行康复治疗的ASDs患儿69例，按患儿及家属是否接受及配合针刺治疗分为观察组40例和对照组29例。观察组中男31例，女9例；年龄2.3～4.5岁，平均(2.8±0.66)岁；心肝火旺型14例，肾经亏虚型19例，痰迷心窍型7例。对照组中男23例，女6例；年龄2.2～4.3岁，平均年龄(2.8±0.71)岁；心肝火旺型10例，肾经亏虚型13例，痰迷心窍型6例。两组患儿在年龄、性别及证型分布方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 (1)符合美国精神疾病诊断手册第5版(DSM-IV)诊断标准[5]；(2)儿童孤独症评定量表(children austim rating scale，CARS)>30分；(3)孤独症行为量表(austim behavior checklist，ABC)≥67分。

1.2.2 中医证候辨证标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]对儿童孤独症中医病因病机及辨证分型浅析。(1)心肝火旺：急躁易怒，任性固执，听而不闻，不易管教，情绪不宁，高声叫喊，跑跳无常，面赤口渴，狂躁谵语，夜不成寐，时有便秘搜黄，口干，舌红或舌尖红，苔薄黄，脉弦数。(2)痰迷心窍：神志痴呆，口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠，对医生及父母的指令充耳不闻，舌体胖大，苔白腻，脉滑。(3)肾精亏虚：面色苍白，消瘦、营养发育欠佳，语言发育差，发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下，精神呆钝，动作迟缓，舌淡，苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准 (1)符合ASDs的中西医诊断标准；(2)年龄1.5～6岁；(3)家属知情同意签字，配合性强，且全程参与；(4)本研究符合人临床研究相关伦理要求，并于2016年8月通过我院伦理委员会的审查(审查编号：KF201601202)。

1.4 排除标准 (1)其他精神、神经性疾病、听觉障碍、出血性疾病以及有针刺禁忌证患者；(2)使用各类精神行为等药物治疗者；(3)未按规定完成治疗及资料不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对照组早期综合康复干预方法：(1)社会交往：以促进患儿社会交往为核心进行交流沟通训练，治疗师使用视、听等多种感觉刺激识别患儿行为,如采用各种颜色鲜艳或动物图片，夸张的面部表情和各种形状的脸谱等，吸引患儿注意力，进行视觉刺激；设计制定游戏模式，让患儿和小组多名患儿共同完成，让患儿在游戏过程中建立社交能力，同时使用音乐刺激患儿,让患儿建立变通和创造能力，提高社会交往能力等，同时要求家长参与，引导心理行为干预，改善患儿的人眼交流及社会交往能力，所有患儿进行连续两个疗程干预，每个疗程3个月，共6个月。(2)认知训练及行为矫正训练：治疗师根据患儿认知能力发育水平，设计训练计划和内容，提高患儿的认知能和手的精细动作操作能力等，通过提示、标签、卡片、语言、身体姿势等方法增进儿童对训练内容的理解和掌握等方法。同时运用行为强化原理和行为矫正技术，纠正患儿异常行为，每周2～3次，每次30～40 min。每个疗程3个月，共6个月。(3)家庭训练；家长在治疗前接受医务人员指导培训，强调父母在日常生活过程中进行引导，以“情境触发”方法引导儿童参与人际交往，鼓励带领孩子进行集体、户外活动，鼓励孩子参与至其他同龄儿童活动中，如孩子感兴趣的集体游戏和音乐舞蹈等，避免孩子独立玩耍，鼓励患儿进行活动性游戏，或在孩子有要求时，积极回应，禁止寄养，并同时进行简单的心理行为干预，引导患儿进行思考，进行信息处理训练，循序渐进，定期医务人员沟通反馈。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上进行针刺治疗，根据中医病机本病病位在脑，涉及心、肝、肾三脏，根据五经配伍取穴，取穴以头部取穴为主，如百会、神庭、四神聪、脑户、本神、风池、哑门；心肝火旺型病位涉及心、肝，取肝俞、心俞、行间、太冲、内关、神门、阴郗、通里等；痰迷心窍型病位涉及心、脾，取脾俞、心俞、内关、通里、阴郗、少海、足三里、内庭、公孙、大都等；肾精亏虚型病位涉及心、肾，取心俞、肾俞、太冲、内关、神门、太溪、关元、命门、涌泉等。采用1.5寸毫针进行针刺，采用平补平泻针刺手法，留针15～30 min，每隔10～15 min运针1次。每日1次，每周6次，每月共24次，完成后休息5～7 d，再行第2个月治疗，共6个月。

1.6 观察指标 观察两组患儿治疗前、治疗3个月及6个月后ABC量表语言行为异常评分、Gesell语言发育评分及S-S(sign-significancerelation)语言发育迟缓评估变化。ABC量表由与儿童生活半年以上家长或陪护完成，Gesell发育量表及S-S语言发育迟缓评估由我科经验丰富的康复治疗师进行评估。

1.7 疗效判定标准 (1)ABC量表疗效判定标准[7]：①显效：治疗后ABC总分降低10分以上；②有效：治疗后ABC总分降低5～10分；③无效：治疗后两组患儿ABC总分降低<5分。(2)Gesell发育量表疗效判定标准[8]：①治愈：每个能区DQ≥85；②显效：分数提高15分(提高一个级别)；③有效：分数提高6～14分；④无效：分数提高<6分，或分数降低。(3)S-S语言发育评估疗效判定标准[9]：①显效：在原有基础上提高2个阶段；②有效：在原有基础上提高1个阶段；③无效：提高不到1个阶段或无变化或语言能力继续倒退。为便于统计处理，本研究中根据S-S语言发育评估系统得到的判定结果进行资料转换，等级1(对事物、事态理解困难)计1分，等级2(可理解事物的基础概念)计2分，等级3(可理解事物的基础概念性符号)计3分，等级4(可理解主要句子成分)计4分，等级5(可理解语序、被动语态)计5分。

2 结果

2.1 两组患儿Gesell语言评分、ABC量表语言发育异常评分及S-S语言发育评估治疗前后的比较 两组患儿治疗前Gesell语言评分、ABC量表语言发育异常评分及S-S语言发育评估得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。康复干预3个月及6个月后，两组患儿Gesell语言能区评分及S-S语言发育评估得分较治疗前有明显提高，而ABC量表语言行为评分较治疗前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，Gesell量表得分、ABC量表得分、S-S语言发育评估得分的时间效应、分组效应与交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，表明两组患者的Gesell语言发生评分、S-S语言发育评估得分总体呈上升趋势，ABC语言障碍行为评分呈下降趋势，且观察时点的选择可能与两组Gesell、ABC评分及S-S语言发育评估得分差异显著与否存在关联。康复干预6个月后，观察组患儿Gesell语言能区评分及S-S语言发育评估得分较对照组有明显提高，而ABC量表语言行为评分较对照组有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患儿临床总有效率比较 见表2。

表1 两组患儿治疗前后Gesell、ABC语言及S-S语言发育评分变化比较分)

注：与对照组比较，at=5.605，5.397，4.851，P<0.05。

表2 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.775，6.104，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿治疗6个月后ABC量表临床疗效总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿治疗6个月后Gesell语言能力评分及S-S语言发育阶段临床疗效总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ASDs是儿童精神神经发育障碍性疾病谱系之一，主要表现为社交及语言交流障碍和重复刻板和兴趣狭隘行为为主要核心症状。目前原因不清楚，亦没有针对核心症状治疗的特异药物，一些行为矫正疗法、结构化教学、人际关系发展及共同关注等干预方法疗效有限，尤其是在改善语言方面。ASDs在传统中医学没有记载，但根据中医理论疾病分类，属“语迟”“痴呆”“视无情”范畴。近年中医研究学者对该疾病的病因病机研究认为，该病多因先天不足，肾经亏虚，导致心肾不交，神失所养，肝失调达，升发不利，病位在脑，同心、肝、肾三脏关系密切[10]。近年来，靳三针[11-12]、中医五行理论[7,13]、针刺头部穴位以及中药治疗[14-16]等，改善ASDs患儿认知、语言及行为方面取得一定疗效，但是疗效有限，故积极探索有效治疗ASDs是目前儿童保健及康复医学的热门话题。

湖湘五经配伍针推学术流派起源于清朝同治年间，经过不断创新和发展，学术流派理念推及针灸及成人推拿。湖湘五经是指人体经络系统中的肝经、心经、脾经、肺经、肾经5条经脉。五经配伍理论结合了五行学说的相生相克理论、藏象学说及经脉脏腑相关学说等理论，强调经脉经穴及脏腑间的五行配伍、生克制化关系，主张以五经腧穴为核心，运用针刺、艾灸和推拿等方法，对人体经络系统进行合理调节，通过调五经、控五脏、和五行，达到调控人体功能的目的。柯超等[17]运用湖湘五经配伍治疗脑瘫，王琼等[18]治疗郁证均取得良好疗效。近年来随着湖湘五经配伍学术理论逐渐发展，诊治疾病范围逐渐得到扩展。

本研究根据《中医病证诊断疗效标准》对观察组孤独症儿童进行辨证分型，其中肾经亏虚型19例，心肝火旺型14例，痰迷心窍型7例。采用湖湘五经配伍、生克制化取穴方法对观察组进行针刺，根据患儿病位主要在脑，故针刺头部取穴为主，如百会、神庭、四神聪、脑户、本神、风池、哑门；肾经亏虚型，取本经涌泉、太溪，配行间、太冲等，达到滋水涵木，改善患儿消瘦、营养发育欠佳，语言发育差，发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下，精神呆钝，动作迟缓；心肝火旺型病位涉及心、肝，取行间、太冲(本经肝经)，内关、神门、阴郗、通里(本经心经)，疏肝清心，泻火安神；配涌泉、太溪(肾经，肝之母经，心经之克我经)等，以滋肾阴，降虚火，安心神；配三阴交、太白(脾经，心经之子经，肝经之我克经)，针刺平补平泄法，达到母病治子，实脾土抑肝木；急躁易怒，任性固执，听而不闻，不易管教，情绪不宁，高声叫喊，跑跳无常，面赤口渴，狂躁谵语；痰迷心窍型取心经内关、神门，配脾经三阴交、太白、大都等达到健脾化湿，涤痰开窍，清心安神，改善神志痴呆，口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠，对医生及父母的指令充耳不闻。两组患儿在治疗3个月后ABC量表语言行为评分较治疗前有明显降低，Gesell语言及S-S语发育评分较治疗前有明显增高，但是两组患儿在治疗3个月时ABC及Gesell语言行为及语言能力无显著差别，但是随着治疗时间的延长，在治疗6个月后，观察组ABC量表语言行为评分明显低于对照组，Gesell及S-S语发育评分高于对照组；治疗6个月后观察组Gesell发育量表语言及S-S语言发育迟缓评估的临床有效率分别为87.5%及87.5%，而对照组分别为65.5%及62.0%，高于对照组，提示湖湘五经配伍治疗明显改善和提高ASDs患儿的语言能力，丰富语言词汇量及语言交流的运用能力，随着治疗时间延长疗效逐渐表现明显。

总之，本研究通过本研究采用湖湘五经配伍取穴治疗ASDs患儿，结果提示可以明显改善患儿语言行为障碍，提高语言表达能力，值得以后临床工作推广，但是本研究观察的治疗病例数偏少，时间偏短，需要进一步扩大治疗病例数量和后期进一步的随访观察，评估远期预后及疗效判断。