口部肌肉训练联合头皮针治疗痉挛型脑性瘫痪儿童构音障碍的疗效分析

黄玉柱， 李晓捷， 周丽， 朱琼， 王婷

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。50%以上的脑瘫儿童伴有口运动、构音和语言障碍，影响进食、吞咽、发音、沟通和社会交往[2-4]。口部肌肉训练通过专业的口部按摩、知觉刺激及口部运动训练等综合训练来改善儿童的呼吸、喉部、下颌与嘴唇等运动能力，进而提高语言表达能力。目前，该治疗方法主要应用于孤独症[5]、脑瘫的治疗中，但联合头皮针对于脑瘫儿童构音障碍的应用研究还比较少。本研究选取本院66例痉挛型脑瘫儿童，通过随机分组，对比分析口部肌肉训练、头皮针治疗脑瘫儿童构音障碍的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月至2019年6月佳木斯大学附属第三医院收治的痉挛型脑瘫儿童66例，按随机数字表法分为对照组和观察组各33例。对照组中男19例，女14例；年龄2～7岁，平均(4.58±1.45)岁；双瘫25例，偏瘫8例；粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)Ⅱ级11例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。观察组中男18例，女15例；年龄2～7岁，平均(4.37±1.25)岁；双瘫26例，偏瘫7例；GMFCS分级Ⅱ级12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级7例。两组儿童在年龄、性别、瘫痪类型、GMFCS分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》中脑性瘫痪的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄2～7岁；(3)GMFCS分级Ⅱ～Ⅳ级；(4)伴有构音障碍；(5)无严重认知障碍，智商(intelligencequotient,IQ)≥70；(6)获得患儿父母或监护人知情同意，能配合完成实验。

1.4 排除标准 (1)伴有遗传代谢性疾病、外伤性疾病及并发其他严重疾病；(2)治疗前3个月内服用降低肌张力药物、注射肉毒素或进行手术者；(3)伴有癫痫、智力障碍、行为异常者；(4)家长或患儿不能坚持治疗者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 给予认知、言语矫正及生活自理训练等常规康复训练方法的基础上，再给予口部肌肉训练。首先口周按摩，上唇肌群进行按摩时选择地仓穴、水沟穴、迎香穴等，用拇指指腹顺时针揉按100次/穴，随后对上唇肌肉按揉3 min，下唇肌群进行按摩时选择承浆穴、下关穴、翳风穴等，用双食指、中指顺时针揉按100次/穴，然后对下唇肌肉与面颊部按揉2 min，注意缓慢进行，速度不可过快。最后顺时针揉按喉部廉泉穴，同时用食指、中指揉按甲状舌骨及其上下肌群，进行上下唇肌肉对捏，促使双唇发生碰撞，尝试模仿发音。其次，对口腔内肌肉进行按摩。按摩患儿的牙床区、脸颊区，若患儿耐受力差或敏感度高，按摩手法应保持慢、缓，反之，手法保持快、轻。最后，进行口肌运动训练。应用蘸牛奶棉签、紫菜、棒棒糖进行舌部训练，带动舌头左右、上下摆动以及往返活动；可将番薯干、饼干等类似食物放在患儿下颚第二磨牙的位置，促进舌头搅拌作用的提升；应用奶瓶、棉签进行唇颊训练，通过手法诱导患儿进行砸唇、吸吮动作，增强唇、颊力量和协调；应用食指和中指指腹放置在双侧颊部口腔内侧，并与拇指指腹配合，采取旋转揉压方式进行下颌训练，帮助患儿进行咀嚼运动。同时，患儿进食时，使其张口等待3 s左右，加强下颌控制力。一对一训练每日1次，每次30 min，每周5次，连续治疗6个月。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上再给予头皮针治疗，主要取穴百会、顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞三针、四神针、脑三针、智三针、运动区、感觉区、言语1区、言语2区以及言语3区等穴位进行针刺，选用0.30 mm×25 mm针灸针，用75%酒精棉球消毒头部穴位皮肤，刺针时应该和头皮保持15°的夹角，然后以快速捻转手法(200 r/min)行针，留针1 h，每15分钟行针1次。每日1次，每周5次，4周为1个疗程，治疗6个疗程。

1.6 观察指标 (1)应用S-S语言发育迟缓检查量表[6]测定语言功能，测定内容为表达能力、理解能力及基本操作能力等，其中表达能力、理解能力参考发育年龄折算为发育商。发育商=(测定发育年龄/实际年龄)×100。(2)采用简易口部运动功能量表[7]评估患儿口部运动能力，包括舌口部、唇口部、下颌口部及整体运动功能，其中舌口部16项，唇口部8项，下颌部9项，共33个项目，单个项目均为5级，对应0～4分，总分132分，分值越低则运动能力越差。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后语言功能比较 治疗前两组患儿表达发育商、理解发育商水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿表达发育商、理解发育商水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组表达发育商、理解发育商水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后语言功能比较

注：与治疗前比较，at=-8.26，-6.40，-13.81，-12.40，P<0.05；与对照组比较，bt=-7.43,-5.56，P<0.05。

2.2 两组患儿治疗前后口部运动功能比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后口部运动功能比较分)

注：与治疗前比较，at=-14.25，-13.06，-15.61，-39.19，-23.62，-24.75，-24.62，-64.63，P<0.05；与对照组比较，bt=-11.06，-11.36，-11.02，-64.63，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组患儿口部运动能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗前比较，治疗后两组下颌口部、唇口部、舌口部及整体运动能力显著提高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 脑瘫患儿构音障碍的临床特点 语言障碍是脑瘫患儿临床上常见的并发障碍，其语言障碍一般都表现为语言的发育迟缓以及运动性构音障碍。构音障碍主要是因为神经组织病变后，引发与语言活动有关的肌肉肌群运动不协调或肌肉麻痹，出现气息失控、异常的呼吸运动方式，表现下颌开闭困难，舌肌僵硬，上抬、伸缩、侧摆等运动障碍，这些异常均可影响语言清晰度及流畅程度；同时脑瘫患儿口腔中还残存一些本应随发育而抑制的原始反射，如口唇反射、觅食反射、伸舌反射、吸吮反射等，抑制了声音语言系统的发育，导致脑瘫患儿发音低哑、含糊、音调、音质异常甚至不能发音等症状[8]。脑瘫患儿构音障碍中最常见的是痉挛性构音障碍，它是由上运动神经元损伤后构音肌群肌肉张力增高或肌力减退所致说话缓慢费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退[9]。另外，相当一部分脑瘫患儿存在不同程度的智力障碍，致使其对语言表达及理解能力较同龄患儿低。相关研究表明，患儿的智力水平亦可影响语言构音障碍的治疗效果，智力较高的患儿在治疗效果上具有显著优势[10]。

3.2 口部肌肉训练对脑瘫患儿构音障碍的作用机制 口部肌肉运动训练是采用感知觉刺激，通过口肌按摩和运动影响患儿口腔咽鄂功能，改善患儿呼吸、舌、喉部、软腭、下颌、嘴唇、颊等口颜面功能，包括加强了唇、舌、颊肌等肌肉群的收缩力，提高了唇、舌、下颌骨的稳定性等，进而改善患儿口肌的运动、协调能力。然后通过层次渐进式锻炼，使患儿能够自主灵活的控制嘴唇和舌头，练习模仿发音和说话，可显著提高发音功能和语言表达理解能力[11-12]。早先已经证实，口部肌肉运动训练配合按摩对于脑性瘫痪患儿的流涎症具有良好的疗效[13]。Kaviyani等[14]研究表明，口部感觉运动训练可以显著改善痉挛性脑瘫患儿的口腔闭合、吞咽食物控制、吞咽液体控制和咀嚼功能。同样，闵志云等[15]研究显示，强化口部肌肉训练有利于提高功能性构音障碍患儿的语音清晰度。

3.3 头皮针对脑瘫患儿治疗的疗效分析 中医辨证将小儿脑瘫归属于“五迟”和“五软”的范畴，在中医学中，小儿脑瘫的主要治疗原则为调气活血和通经活络，这就使得头皮针成为小儿脑瘫的一种主要治疗方法。头皮针针刺通过刺激大脑皮质，改善脑部血液循环，促进脑细胞代谢，增加神经营养因子的供应，促进神经细胞的再生和功能重建，从而有助于受损大脑的功能修复[16]。李红霞等[17]对60例痉挛型脑瘫患者进行头皮针结合康复训练的效果分析，头皮针结合康复训练在降低肌张力、提高综合能力方面明显优于单纯康复治疗。同样，陈剑波等[18-19]通过临床观察得出头皮针联合康复训练可有效降低患儿肌肉张力，改善粗大运动功能，而且对改善日常生活综合能力方面具有积极意义。李华伟等[20]研究表明，对于存在构音障碍的脑瘫患儿，头皮针针刺头部四神针、智三针、颞三针、运动区、言语区等穴位，起到舒经活络、调和阴阳、运行气血、醒脑开窍的作用，改善脑血供、脑功能，从而改善语言障碍的症状。

本研究通过6个月的临床观察，观察组和对照组患儿表达、理解能力及下颌口部、唇口部、舌口部及整体运动功能显著高于治疗前，且观察组改善水平高于对照组。因此，研究可以表明，口部肌肉训练联合头皮针治疗相对于单一的口部肌肉训练，在改善患儿语言功能、口部运动功能中具有显著优势。口部肌肉训练通过对口面部穴位的按摩和口部运动锻炼来改善患儿的口肌协调能力和运动能力，从而改善患儿的构音障碍。头皮针通过针刺大脑语言功能在头皮上的功能投影区，改变皮质神经元的兴奋水平，调节功能状态，以提高患儿认知和改善构音障碍。

综上所述，对痉挛性脑瘫构音障碍的患儿予以口部肌肉训练联合头皮针治疗，可结合二者优势，最大限度地改善口部运动功能，提高智力水平、交流能力、语言表达和理解能力，从而有利于痉挛性脑瘫患儿的语言功能康复，值得临床应用和推广。