经肠镜右半结肠单次喷洒益生菌混悬液对腹泻型肠易激综合征的疗效及安全性

刘 芊，潘 琦

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种临床上常见的以腹痛、腹泻、腹胀或便秘为主要症状的非器质性消化道疾病，我国IBS发病率为5%～10%，且女性的发病率高于男性[1]。目前，IBS的具体发病机制尚不明确，可能与内脏高敏感性、肠动力异常、脑肠轴功能失调，以及免疫统系统激活和精神心理等相关[2]。近年来，流行病学研究发现部分IBS患者在发生急性肠道感染后会存在小肠细菌多度生长、结肠发酵异常和肠道菌群失调[3]，而益生菌作为一种微生态制剂，可维持肠道微生物群的平衡、重塑机体内稳态、抑制免疫系统活化，故采用益生菌来恢复宿主肠道正常菌群治疗或预防IBS具有一定的理论基础。根据不同症状，IBS可分为腹泻型、便秘型、腹泻和便秘交替型及不定型，其中腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)最为常见，约占74.1%。多项临床研究均表明益生菌可调整IBS-D患者的肠道菌群平衡，还可改善患者的免疫功能，从而提高IBS-D患者的疗效[4,5]。但口服益生菌制剂存在上消化道损耗的缺点，且患者需长期规律服药导致依从性较差，多项研究均表明右半结肠给予FMT疗效优于上消化道给药[6,7]，故本研究采用结肠镜在右半结肠单次导入双歧杆菌三联活菌制剂混悬液的方法治疗IBS-D，探讨其疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2018-03我院消化内科门诊收治的IBS-D患者60例，年龄20～58岁，平均年龄(34.32±9.46)岁，其中男19例，女41例，男女比例为1∶2.2。纳入标准：(1)符合IBS罗马Ⅳ标准[8]：反复发作的腹痛，症状出现至少6个月，且近3个月平均每周发作至少发作1次，并满足与排便相关、伴排便频次改变、伴粪便性状改变3个条件中至少2项；(2)经血常规、便常规、便培养、血生化和结肠镜检查及腹部彩超等检查未见器质性改变。排除标准：(1)患有肠结核、肠肿瘤及炎性肠病等消化道器质性疾病者；(2)治疗前4周服用过微生态制剂、抗生素、免疫抑制药或调节胃肠动力药物者；(3)合并慢性肝、肾、心功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进、腹部手术及其他系统性疾病者；(4)年龄<14岁者；(5)妊娠或哺乳期女性。所有患者均充分了解本研究方案，并签署知情同意书，此研究经本院伦理委员会审批一致通过。

1.2 分组 60例按随机数字表法分为对照组、观察A组和观察B组，每组20例。其中对照组年龄20～57岁，平均(33.98±7.39)岁；男6例，女14例，男女比例为1∶2.3，中位病程为5.5(2～9)年。观察A组年龄20～58岁，平均(34.71±8.32)岁，男7例，女13例，男女比例为1∶1.9，中位病程为5.8(1～10)年。观察B组年龄21～56岁，平均(34.56±6.44)岁，男6例，女14例，男女比例为1∶2.3，中位病程为5.7(2～9)年。三组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 对照组在给予健康宣教(合理饮食指导和心理指导等)的基础上，给予口服匹维溴铵片(得舒特，法国Abbott Healthcare SAS公司生产，批准文号H20120127)50 mg，3次/d。观察A组在对照组基础上，口服复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公司生产，国药准字H20030828)进行充分的肠道准备，肠道给药前5 min，取4 ℃冷藏保存的双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康，上海信谊药厂有限公司生产，国药准字号S10950032)在常温下与生理盐水配制成33.6 mg/ml的混悬液，当肠镜到达回肠末端进行常规检查完毕后，将100 ml混悬液(总菌数1.6×108CFU)经内镜均匀喷洒于回盲至横结肠中段，嘱患者于肠镜结束后至少在0.5 h内不排便。观察B组除培菲康混悬液浓度为336 mg/ml，喷洒100 ml培菲康混悬液(总菌数为1.6×109CFU)，其余方法和步骤均与观察A组相同。三组疗程均为4周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效评价 在治疗前、治疗4周后对三组患者进行IBS症状评分，具体包括腹痛频率、腹痛持续时间、排便性状异常、排便过程异常、排便时腹胀情况和黏液便6项内容，每项0～3分，总分18分。显效判定为症状消失或症状积分减少>80%，有效判定为症状积分减少50%～80%，无效判定为症状积分减少<50%[9]。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。并对治疗有效的患者在治疗结束停药4周后进行随访，记录腹痛、腹泻和腹部不适等症状的加重或复发情况。观察并记录三组患者在治疗期间的不良反应发生情况。

1.4.2 肠道菌群检测 在治疗前1 d和治疗4周后对患者肠道菌群进行检测并比较。肠道菌群检测具体方法：(1)在无菌条件下将10 g新鲜粪便快速置入厌氧罐内立刻送检；(2)目的菌群和相应的培养液，粪肠球菌培养液PSE，乳酸杆菌培养液LBS，双歧杆菌培养液BS，大肠杆菌培养液EMB；(3)采用光冈法对细菌进行三级鉴定至属的水平，将获得的菌落数据用对数表示LgN(CFU/g)。

1.4.3 血清IL-18和IL-10含量测定 三组患者在治疗前1天和治疗后4周清晨空腹采肘静脉血5 ml，4000 r/min离心5 min后取血清后，采用EP管置于-80 ℃保存待测定。采用德国MR5000分析仪ELISA法测定三组患者治疗前后血清IL-18、IL-10和TNF-α水平，ELISA试剂盒均为深圳晶美生物工程公司生产。

2 结 果

2.1 临床疗效和复发情况比较 三组患者在治疗期间内均未出现明显不良反应，均完成整个研究过程，无一例中途退出。观察B组总有效率较对照组显著增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。停药4周后随访得知，观察B组复发率显著低于对照组和观察A组，差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 三组腹泻型肠易激综合征患者的临床疗效和复发情况比较 [n=20，(n；%)]

注：与对照组比较，①P<0.05；与观察A组比较，②P<0.05

2.2 肠道菌群比较 三组患者治疗前肠道菌群比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗4周后，对照组患者治疗前后各肠道菌群均无明显变化(P>0.05)，观察A组和观察B组患者乳酸杆菌、双歧杆菌和类杆菌均较治疗前明显增加(P<0.05)，而大肠杆菌及粪肠球菌则较治疗前显著降低(P<0.05)，且三组中观察B组肠道菌群改善最为明显(P<0.05，表2)。

表2 三组腹泻型肠易激综合征患者治疗前后肠道菌群比较

表2 三组腹泻型肠易激综合征患者治疗前后肠道菌群比较

比较指标对照组(n=20)治疗前治疗后观察A组(n=20)治疗前治疗后观察B组(n=20)治疗前治疗后大肠杆菌8.63±0.218.58±0.198.66±0.248.38±0.17①②8.61±0.238.21±0.17①②③粪肠球菌6.86±0.326.76±0.346.90±0.366.56±0.23①②6.88±0.296.32±0.23①②③乳酸杆菌6.25±0.166.31±0.226.28±0.146.94±0.17①②6.29±0.217.58±0.24①②③双歧杆菌8.29±0.258.32±0.218.31±0.248.54±0.23①②8.35±0.218.85±0.34①②③类杆菌8.29±0.258.36±0.428.29±0.258.59±0.36①②8.29±0.258.92±0.32①②③

注：与同组治疗前相比，①P<0.05；与对照组治疗后相比，②P<0.05；与观察A组治疗后相比，③P<0.05

2.3 血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比较 三组患者治疗前血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗4周后，观察A组和观察B组的血清IL-18及TNF-α水平较对照组明显降低(P<0.05)，且以观察B组降低最为显著(P<0.05)；观察A组和观察B组的血清IL-10水平较对照组显著升高(P<0.05)，而观察组B血清IL-10水平升高最为明显(P<0.05，表3)。

表3 三组腹泻型肠易激综合征患者治疗前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比较

表3 三组腹泻型肠易激综合征患者治疗前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比较

分组例数IL-18IL-10TNF-α对照组20 治疗前138.42±19.4328.25±9.9833.22±4.34 治疗后126.32±21.47①32.09±9.75①28.41±3.86①观察A组20 治疗前142.17±21.0826.26±8.1433.09±5.83 治疗后81.12±12.44①②49.62±17.92①②24.26±4.09①②观察B组20 治疗前140.25±22.5427.24±8.8531.67±8.25 治疗后81.12±12.44①②③61.58±20.18①②③21.12±3.35①②③

注：与同组治疗前相比，①P<0.05；与对照组治疗后相比，②P<0.05；与观察A组治疗后相比，③P<0.05

3 讨 论

目前多数学者认为，IBS病因与脑-肠轴、肠道微生态和免疫系统相互作用有关。匹维溴铵可直接作用在胃肠平滑肌细胞钙离子通道，从而发挥强烈的解痉作用且匹维溴铵对于结肠具有更为敏感的松弛作用，从而可缓解IBS患者肠道痉挛症状。但研究发现，单纯解痉治疗对于IBS患者的症状改善效果一般，且口服后全身循环吸收较差对患者全身作用相对轻微，因此临床提倡采取综合治疗方案。大量研究均表明IBS与肠道粪便菌群变化密切相关，肠道菌群紊乱影响神经和体液调节导致钙离子大量内流从而引发胃肠道痉挛和动力失常[10,11]。Basturk等[12]研究发现IBS患者存在小肠细菌过度生长导致肠内食物残渣异常发酵，从而引起腹痛、腹胀和腹泻症状。Marteau等[13]研究发现IBS患者存在乳酸杆菌和双歧杆菌数量较健康人群减少。

大量随机、双盲的临床试验均表明：与安慰剂组相比，益生菌具有明显的缓解肠易激综合征症状的作用[14,15]。益生菌可维持肠道微生物群平衡、抑制免疫系统活化、减轻内脏高敏感性和改善因抗生素滥用导致的腹泻以及改善IBS腹痛、腹胀症状方面发挥十分重要的作用[16]。目前临床上口服益生菌联合匹维溴铵治疗IBS-D疗效确切，但往往疗程较长费用较高、有些益生菌制剂需要冷藏不便于随身携带等因素导致患者依从性较差，且口服益生菌制剂存在上消化道损耗，从而影响疗效。针对这种情况，如何更好地在保证疗效的前提下，寻求一种更简单有效的给药方式显得尤为重要。Petrof等[17]发现特定菌种组合制品“Repoopulating”可有效治疗肠道复发性艰难梭菌感染，表明特定商品化微生物制剂单次给药亦可取得良好效果。花月等[18]研究采用鼻空肠管注入粪便菌群悬液治疗福鞋型肠易激综合征，可有效改善IBS-D患者腹泻和腹痛症状且在12周随访期间内疗效稳定。但粪便移植存在供体选择和伦理以及潜在近远期不良事件，故临床应用较为受限。研究表明下消化道FMT疗效较上消化道给药更佳[6,7]，且因右半结肠的肠道表面黏液为可流动的单层分布而适合乳杆菌，而左半结肠逐渐过度为双层黏液，外层保持较强流动性但内层黏液则相对固定，故右半结肠更适合外源性细菌干预[19]；故本研究采用经肠镜于右半结肠注入双歧杆菌三联活菌悬液联合口服匹维溴铵的治疗方案，探讨其对IBS-D的有效性和安全性，在国内外鲜有此类研究报道。Dimidi等[20]一项纳入1182例便秘患者的Meta分析研究得知，便秘患者口服双歧杆菌的安全、有效剂量为1×108～3×1010CFU/d，本研究中观察A组和观察B组注入的菌群总数分为为1.6×108CFU和1.6×109CFU，均小于上述研究中的剂量，故安全可控。

本研究发现，经治疗4周后观察B组总有效率为90.0%，显著高于对照组(55.0%)和观察A组(75.0%)，观察B组疗效与陈伟琴[21]的一项关于口服双歧杆菌四联活菌片联合奥替溴铵治疗IBS-D的研究报道相近(93.18%)。本研究中还发现在停药4周后的随访得知，观察B组复发率显著低于对照组和观察A组，表明单次喷洒培菲康总菌数1.6×109CFU联合口服匹维溴铵的方案对于IBS-D的近期和中期疗效均较佳，与口服培菲康联合匹维溴铵方案疗效相近。但因本研究未进行长期随访，故仍需进一步研究探讨此治疗方案的长期疗效。IBS患者常出现肠道菌群种类和数量异常或菌群异常分布等，粪便中双歧杆菌/大肠杆菌(B/E)值<1，导致肠道菌群失调而使致病菌过度繁殖[22]，本研究中治疗前三组患者的肠道B/E值均<1，与上述研究报道相符。本研究中观察A组和观察B组患者肠道内粪肠球菌和大肠杆菌的数量均较治疗前显著下降(P<0.05),而乳酸杆菌、双歧杆菌和类杆菌的数量则显著上升(P<0.05)，与观察A组相比，观察B组上述菌群数量变化更为明显；而对照组上述菌群在治疗前后则无明显变化(P>0.05)。结果表明经右半结肠注入双歧杆菌三联活菌混悬液可有效调节肠道菌群平衡、加强肠黏膜屏障功能，且表明对肠道菌群的改善作用随着浓度增加而提高。经治疗4周后，观察A组和观察B组的血清IL-18及TNF-α水平较对照组明显降低(P<0.05)，且以观察B组降低最为显著(P<0.05)；观察A组和观察B组的血清IL-10水平较对照组显著升高(P<0.05)，而观察组B血清IL-10水平升高最为明显(P<0.05)；表明右半结肠注入益生菌联合匹维溴铵可影响肠道及全身免疫功能、调节全身及局部炎性因子的表达，上调抑炎因子、下调促炎因子从而减轻肠道炎性反应和全身症状，与田树英等[9]口服培菲康联合匹维溴铵对IBS-D患者外周血清IL-18/IL-10的研究结果相似。

综上所述，经肠镜于右半结肠单次喷洒双歧杆菌三联活菌总菌数1.6×109CFU联合口服匹维溴铵治疗IBS-D的疗效优于总菌数1.6×108CFU组及匹维溴铵单药治疗，疗效与喷洒的总菌数可能呈正相关。但本研究仍存在一定的局限性，未探讨更多剂量组的疗效差异，故目前仍未得知最佳喷洒总菌数的剂量。另外，本研究还存在随访时间较短、样本量较小且为单中心研究的不足，仍需进一步深入研究。