经椎间孔微创椎间融合联合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病

任忠明，吴 鹏，张 翊，张银华，王庆鑫，张 远，严怀宁

腰椎是躯干活动的枢纽，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，可使腰椎加快出现老化，并在外力作用下，继发病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，椎间盘内髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍，即腰椎退行性疾病。近年来，微创脊柱外科得到快速发展，对骶棘肌特别是多裂肌的有效保护是手术成功的关键措施之一[1]。经皮椎弓根螺钉内固定技术现在逐步被应用于脊柱骨折的治疗，具有强内固定且创伤小的优势[2]；微创经椎间孔椎体间融合术，能较好避免对椎管内环境的干扰及对骶棘肌不同程度的损害[3]，但对两种术式联合治疗腰椎退行性疾病的研究还较少。本研究探讨微创经椎间孔椎间融合联合对侧经皮椎弓根螺钉内固定腰椎退行性疾病的临床疗效，并与传统入路对比分析，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013-03至2016-12手术治疗的64例腰椎单节段退行性疾病患者，随机分成微创组和传统组，每组32例。入选标准：(1)椎间盘突出、椎间盘突出术后原位复发、椎间盘源性腰痛、腰椎退行性不稳、Ⅰ度腰椎滑脱者；(2)单节段腰椎退行性病变，严重腰痛伴或不伴单侧肢体放射症状，经6个月以上的正规非手术治疗无效者；(3)无重度骨质疏松者；(4)无焦虑或精神忧郁者。微创组，男18例，女14例，平均(48.1±3.6)岁；传统组，男20例，女12例，平均(46.4±4.2)岁。两组一般情况差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 经皮椎弓根螺钉、椎间融合器由山东威高公司提供，手术通道选用Depuy公司PIPELINE Access系统或山东威高公司Mispine系统。

1.2.2 手术方法 本组病例均由同一组手术医师完成。气管插管全身麻醉下取俯卧位于专用脊柱手术架上。(1)微创组：经肌间隙入路经通道行椎间孔椎间减压、植骨融合,并对侧经皮置入椎弓根螺钉内固定；在C形臂X线机下行责任间隙两侧上下椎弓根体表定位、标记，症状侧则行皮肤纵行连线标记3～4 cm。常规消毒、铺巾，于症状侧椎旁标记线切开皮肤、腰背筋膜，用手指钝性分离多裂肌、最长肌的肌间隙并触及关节突外缘，放入导针并沿导针抵达小关节缘逐级更换肌肉扩张器，然后插入手术通道撑开器，放置冷光源建立工作通道，凿除下关节突、部分上关节突并用椎板咬骨钳咬除部分椎板，充分显露神经根管和病变椎间隙，在保护好上、下位神经根前提下依次完成椎管内静脉丛的双极电凝止血、突出或游离椎间盘的摘除、椎管和神经根管的减压、椎间隙间盘组织的清除和上下终板的处理、椎间融合器试模的测试、椎间隙前缘打压置入减压碎骨粒、填充骨粒的融合器的置入，然后直视下置入合适的同侧椎弓根螺钉；对侧则按前标记点切开两个各1.5 cm皮肤切口并行筋膜下肌肉间隙钝性分离，一般选择左侧椎弓根9点、右侧椎弓根3点位置插入脊柱专用椎弓根穿刺针，确认位置满意后取出穿刺针内芯，导入椎弓根定位针，然后用空心攻丝锥沿导针攻丝，拧入足够长度的经皮椎弓根螺钉，并顺肌肉间隙置入连接棒予以安装；最后两侧适当加压拧紧固锁螺帽固定，透视确认内置物位置后冲洗、减压侧放置负压引流管一根，逐层缝合(图1)。(2)传统组：行后正中入路约10 cm皮肤切口，沿棘突两侧逐层切开、剥离，用自动牵开器牵开椎旁肌暴露两侧椎板、小关节，行责任间隙两侧上下椎体椎弓根的定位、置入椎弓根螺钉，于症状侧切除小关节经椎间孔椎间减压、清理椎间隙的椎间盘组织，在保护好上下终板下置入减压碎骨与合适的椎间融合器，安装好连接棒、加压拧紧螺帽， C形臂X线机下正常完成手术。

图1 椎间融合术联合对侧经皮椎弓根螺钉内固定

1.2.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管；术后第1天开始行腰背肌和直腿抬高等功能锻炼，第3天行X 线及CT检查了解置入物情况后可在腰围保护下适当下床活动，90 d内佩戴腰围并避免剧烈的腰部弯曲和旋转运动。

1.3 指标观察 记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数；比较两组术前及术后7、90 d随访腰部和腿部疼痛的视觉模拟评分(visual analog scale, VAS)；对术前、术后30、90 d Oswestry功能障碍指数的临床功能评分(oswestry disability index，ODI)进行统计，评估术前术后患者的临床症状改善；观察术后腰椎正侧X线片和CT二维扫描影像，以确定置入物和椎间骨性融合情况。

2 结 果

2.1 围术期情况 64例均顺利完成手术，术中术后未出现硬脊膜破裂、神经根损伤、椎间孔椎管静脉丛大出血、局部血肿、感染、皮肤坏死等并发症，微创组早期有2例术后出现健侧下肢放射性酸痛，行调整或对症治疗后症状缓解。微创组较传统组出血少、住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组腰椎单节段退行性疾病患者围术期指标比较

表1 两组腰椎单节段退行性疾病患者围术期指标比较

指标微创组传统组tP手术时间(min)132.03±21.73115.26±30.142.5530.013术中出血量(ml)186.39±51.32279.13±42.657.8620.042术后引流量(ml)64.17±31.71145.14±58.126.9180.031术后住院天数(d)7.30±1.0611.52±2.389.1630.016

2.2 VAS疼痛、ODI功能评分 两组术前VAS 、ODI评分差异无统计学意义，术后微创组较传统组腰部VAS疼痛评分和ODI功能指数上均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组腰椎单节段退行性疾病患者手术前后VAS疼痛评分和ODI评分比较

表2 两组腰椎单节段退行性疾病患者手术前后VAS疼痛评分和ODI评分比较

指标微创组传统组腰部VAS(分) 术前7.6±1.27.1±1.7 术后7 d2.6±0.5①②3.7±0.8① 术后90 d1.7±0.6①②2.2±0.5①腿部VAS(分) 术前5.3±1.74.9±1.5 术后7 d1.5±0.9①②1.8±0.7① 术后90 d1.1±0.6①②1.5±0.9①ODI功能指数(%) 术前44.2±14.145.1±12.3 术后30 d16.9±8.1①②25.2±4.9① 术后90 d13.3±4.9①②18.2±5.7①

注：与术前比较，①P<0.05；与传统组比较，②P<0.05

2.3 术后随访 所有病例均获得12个月以上随访，并行影像学检查包括腰椎X线正侧片和CT扫描，末次显示植骨椎间隙呈骨性融合，未出现椎弓根螺钉松动、椎间融合器移位、断钉断棒等现象，均获得良好的临床疗效，典型病例见图2。

图2 巨大型椎间盘突出症微创手术治疗前后影像

3 讨 论

后路椎间融合内固定术是临床治疗下腰椎病的经典术式，随着临床的应用，发现其具有易引起硬脊膜撕裂、神经根损伤及术后瘢痕黏连等弊端， 有学者进行了大胆的改进，经椎间孔椎间融合术逐渐成为脊柱外科医师较常用的手术方式[4，5]。但随访中发现小部分患者术后仍发生顽固的腰背痛和腰部僵直，此现象长期困扰国内外学者，于是外源性稳定因素即椎旁肌的功能损伤和修复问题开始引起重视，在大量基础研究和临床经验积累下的经小切口或通道下微创经椎间孔椎间融合腰椎手术的方式逐渐被接受和应用[6]。

常规的手术需要从两侧椎板大范围剥离椎旁肌，加上术中长时间的牵拉可以导致肌肉的失神经支配和缺血性改变，医源性肌损伤特别是多裂肌损伤最终不可避免下腰痛症状的出现，而经肌间隙入路可有效保护椎旁肌的损伤。有学者研究发现，通过小切口与传统开放式进行单节段后路腰椎椎间融合术对脊旁肌损伤程度的比较，发现小切口组的术后肌酸激酶水平明显低于开放组，而开放组多裂肌则萎缩明显、且瘢痕化和脂肪化[7，8]。本研究通过微创扩张撑开器撑开肌肉间隙，建立工作通道，不仅保护了椎旁肌肉组织、扩大了手术视野，并且在一定程度上解放了助手的持续性拉钩牵引，加上足够的照明冷光源，使微创的理念进一步得到临床实际化。本研究中两组病例虽然未做临床基础研究的对比研究，但随访中传统组术后MRI或CT检查发现较明显的骶棘肌不同程度萎缩性改变和局部脂肪化，部分术后取椎弓根螺钉的患者术中见多裂肌颜色明显偏浅、弹性下降。因此，不同的手术方式和操作过程会产生截然不同的肌源性损伤，手术对椎旁肌支配神经、血运的破坏及对肌肉纤维的本身损害是其重要因素，特别是椎旁多裂肌和最长肌的肌间隙可有效地保护椎旁肌，获得最低的肌肉创伤和软组织萎缩，并达到减压、融合目的，是较实用并容易推广的腰椎后路微创手术方式[9]。

文献[10] 对经椎间孔腰椎间融合微创组和开放组进行前瞻性研究，尽管术后随访2年后的临床疗效和影像学评价相似，但与开放组相比，微创组术中出血量、术后的镇痛药使用量及住院天数则明显减少。本研究结果发现，手术中出血量、术后引流量、住院时间微创组均少于传统组；术后随访腰部疼痛VAS视觉模拟评分和临床功能ODI评分微创组均优于传统组，与文献报道一致。因此，在严格把握适应证的前提下，采用微创组术式创伤相对较小，更利于患者快速功能康复[11]。本研究针对早期出现的经皮椎弓根螺钉容易偏内现象，改进原来椎弓根外缘的体表标记点，选择椎弓根外缘外移1 cm或肥胖者再偏外0.5 cm处为进钉的皮肤切口位置，这样在手术过程中能够控制好椎弓根螺钉的内倾角角度并使其安全置入。

综上所述，微创扩张通道经椎间孔椎间融合联合对侧经皮椎弓根螺钉内固定可减少椎旁肌肉软组织的牵拉干扰及对关节周围组织的破坏，从而尽可能地避免术后顽固性腰痛的发生。下一步将扩大样本，进行更深入地研究。