转移性眼内炎的诊疗启示

姚 毅，郝晓璐，刘晓萃，侯豹可

内源性眼内炎，又称为转移性眼内炎，是病原菌通过血源性传播进入眼内，引起脉络膜、视网膜、玻璃体等炎症，内源性眼内炎比外源性少得多，在不同的报道中占比为2%～41%[1-4]。全身性因素包括慢性衰弱和免疫抑制性疾病(糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、器官移植)，长期留置静脉导管，静脉药物滥用[5]，心内膜炎，尿路感染，近期接受大型手术等。系统性因素可能是明显的，也可能是不易察觉的，大约只有57%的患者发现有全身性因素[6]，因此不少患者在初诊时常被误诊，耽误了最佳治疗时机。临床诊断和治疗需要高度的警惕和怀疑此病的发生。早期静脉内抗病原菌治疗仍然是治疗的重点。要避免视力减退，早期诊断和及时治疗是必要的，玻璃体内注药和玻璃体切除术成为最主要的治疗方式。本文回顾性分析我院17年中内源性眼内炎住院患者的诊断与治疗资料。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2000-04至2017-07在我院第一医学中心眼科接受住院治疗的内源性眼内炎11例患者。双眼3例(27.3%)，右眼6例(54.5%)，左眼2例(18.2%)，共14眼；男7例(63.6%)，女4例(36.4%)。年龄30～74岁，平均52.7岁。分析全身易发因素、涂片及培养结果、治疗情况及视力预后。

1.2 诊断标准 排除眼外伤及眼手术史。11例14眼经手术证实化脓性眼内炎，其中3例双眼发病均被手术证实。

1.3 方法 11例中，全部进行玻璃体液涂片和培养，2例患者进行了血培养。所有患者均全身使用抗生素或抗真菌药物，玻璃体腔内注射相应药物 (去甲万古霉素 0.8 mg+庆大霉素200 μg，或去甲万古霉素 0.8 mg+二性霉素B5 μg)。13眼行闭合式玻璃体切除术，其中同时行晶状体切除1眼、硅油填充12眼。另外1眼行眼内容剜除术。

2 结 果

发病至就诊时间为7～60 d，平均27.5 d，说明患者因全身疾患或眼部诊断不明，拖延辗转时间较长，延误治疗。涂片或培养阳性 5例(其中2例为血培养阳性)。结果见表1。2例为混合性感染，3例为真菌感染。大部分为培养阴性结果。玻璃体切除手术13眼，12眼获得手动以上视力，其中6眼(42.9%)视力≥0.1。1眼术前无光感，术后仍无光感，1眼眼球完全积脓，角膜灰白色混浊行眼内容剜除术。患者有全身病9例，眼部发病前后发热史6例，大外科手术或脓肿引流术史7例，以上三项全部患者均不同占有。

表1 转移性眼内炎患者诊治情况及主要特点

3 讨 论

内源性眼内炎的致病菌来自机体其他部位的感染灶或全身性败血症，随血液循环到达眼部。相对其他眼内炎，是比较少见的一种类型，但是近些年来转移性眼内炎在临床上越来越多[7]，已经变得比较常见。它的治疗效果非常差[8,9]，预后视力也是不理想的。在近半个世纪里，这种感染的治疗效果并没有随着抗生素效力和眼科手术的改进而有所提高[10]。

内源性眼内炎中，超过50%的患者是真菌感染，尤其是白色念珠菌(占75%～80%)。革兰阴性菌以克雷白杆菌属最常见，凝固酶阴性葡萄球菌则是革兰阳性菌中最容易致病的菌株。革兰阴性菌，尤其是肺炎克雷白杆菌(KP)是导致东亚地区内源性眼内炎的主要原因，而革兰阳性菌和真菌是北美洲和欧洲中更常见的病原体[11-14]。我们这组病例病原学检查发现主要是以真菌为主，或者细菌和真菌混合性感染，主要是全身状况比较差患者多，肾移植、肝移植术后，重要脏器脓肿患者，且就诊时间比较长，全身应用抗生素药物等，病原学检查阳性率不足50%。

其眼部症状，包括眼痛、发红、肿胀和分泌物，以及视物模糊和眼前漂浮物，都是非特异性的，它们的发生取决于感染的严重程度和感染范围，甚至严重者可发展成累及邻近眶组织的全眼球炎。即使患有严重眼内炎的患者，全身症状也常常是非特异性的，包括乏力、恶心、食欲不振或体重下降，腹部不适、发烧、寒战等。

眼内炎的诊断主要取决于眼科检查及眼部的临床表现。由于眼内炎的眼部和全身症状通常是非特异性的，早期诊断非常困难，有接近50%的误诊率[15]。主要依赖于眼科医师或主管医师的警觉。全身病，发热史，外科手术或脓肿引流术史是重要的三项指标，当出现可疑症状的患者(视力模糊、眼肌疼痛和眼周肿胀)时，立即向眼科医师转诊[16]。

由于眼内炎进展迅速，应在不等待实验室病原菌确认的情况下就应开始治疗[17]。治疗一般应从全身广谱抗生素联合玻璃体腔注射药物开始。类固醇激素的使用是有争议的，因此应用应个性化[18]。

在过去的10年中，玻璃体视网膜手术技术有了显著的变化。与传统的20G玻璃体切割相比，微切口玻璃体切除手术导致术中出血明显减少，手术效率提高。此外，先进的照明和广角观察系统，对于角膜水肿和玻璃体混浊的患眼可以更清晰地看清眼底。即便如此，本组病例中有一半患眼视力为手动或眼前指数，文献[19,20]报道只有 33%～40%的内源性眼内炎患者获得数指或以上的视力。这和误诊、漏诊，早期诊断及治疗的延误有关，患者发病后平均27 d才进行眼部就诊治疗，因此提高早期的诊断准确率非常重要，另一方面，原发病的治疗不利也影响内源性眼内炎的预后[21]。

总之，眼内炎是一种重要的眼科疾病，可导致严重的后果。预后通常非常差。评估临床表现、全身症状和病史、医师对眼内炎疾病的意识和警觉性非常重要。