每搏量变异在急性非等容血液稀释中的应用

刘晓梅，董 兰，靳 冰

外科大手术具有时间长、出血量大的特点，而目前血源紧张，围术期如何实施最大限度的血液保护已成为麻醉科医师面临的重要问题。随着围术期血液保护理论与临床研究的不断深入，术前血液稀释被认为是行之有效的血液保护措施[1，2]。目前，血液稀释逐步应用于重大手术，已成为临床中解决血源紧张和避免异体输血的重要麻醉技术。有临床研究指出，急性非等容血液稀释能提高机体对失血的耐受程度，增加血液稀释的安全性。急性非等容血液稀释一般需要在监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等传统血流动力学指标下完成[3]，也有研究认为，传统的静态指标对机体容量状况的预测价值较低，而动态指标如每搏量变异(stroke volume variation,SVV)在预测容量反应方面有较高的灵敏性[4-6]。本研究采用SVV/MAP、HR作为监测指标，分析SVV对急性非等容血液稀释的指导价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017年3-12月拟在全麻下行择期脊柱手术患者60例，其中男36例，女24例；年龄18～60岁；身高155～178 cm；体重44～82 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；术中估计失血量≥500 ml；Hb≥100 g/L，Hct≥35%，PLT≥100×109/L，凝血功能正常。入选标准：(1)年龄18～60岁，身高155～178 cm；体重44～82 kg；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)术中估计失血量≥500 ml；(4)Hb≥100 g/L，Hct≥35%，PLT≥100×109/L，凝血功能正常；(5)患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)高血压、冠心病、心律失常、心内分流；(2)外周血管疾病、肝肾疾病等病史；(3)长期口服血管活性药等药物史。随机分为观察组和对照组，每组30例，两组在性别、年龄、身高、体重等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及监测 选择全身静脉麻醉。患者入室后常规开放外周静脉，给予复方林格平衡液7 ml/kg输注。采用InteHivueMP50监测仪(荷兰Philips公司)常规监测心电图、HR、袖带血压、脉搏氧饱和度及呼气末二氧化碳分压，并连接脑电双频指数(BIS)监测仪(AspectXP，美国Aspect公司)。局麻下行左或右桡动脉穿刺置管。对照组患者连接InteHivue MP50监测仪(荷兰Philips公司)监测HR和有创MAP；观察组患者连接FloTracTM传感器，传感器一端连接InteHivue MP50监测仪(荷兰Philips公司)监测HR和有创MAP；另一端连接Vigelo/FloTrac监测仪(美国Edwards公司)，连续监测CI、SV、SVI、SVV等各项指标。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，爱可松0.6 mg/kg， 静脉快速诱导行气管内插管，容量控制模式控制呼吸，呼吸参数：潮气量8 ml/kg，呼吸频率10次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg，氧流量设定为1.0 L/min。全麻插管后微量输注泵持续静脉输注异丙酚50～100 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，输注速度根据BIS监测值进行调控，维持BIS值40～60。麻醉完毕经右颈内静脉穿刺置管，以备血液稀释时采血。

1.2.2 血液稀释与采血 血液稀释由麻醉科医师和输血科医师共同实施。麻醉维持平稳后开始经颈内静脉采血，预计采血量400 ml，采血时间15～20 min。入室后至采血前先经外周静脉输入复方氯化钠溶液10 ml/kg，以补充部分禁食水所需的液体量。采血过程中，观察组以SVV作为血流动力学监测指标，对照组以MAP和HR作为血流动力学监测指标。采血前，观察组如SVV<10%,则开始经颈内静脉采血，同时经外周静脉输入6%羟乙基淀粉(HES，200/0.5)，输注速度以维持SVV<10%为准；如SVV≥10%，则先经外周静脉输入HES，输注速率为50 ml/min,待SVV<10%，再经颈内静脉采血。采血过程中如SVV≥10%，则减慢采血速度或停止采血，同时加快HES输注速率(50 ml/min)，待SVV<10%时再继续采血。对照组以采血前即刻的MAP为基础值，采血速度以维持MAP波动范围<±20%基础值为准，如MAP波动范围≥±20%基础值则调整采血速度及HES输注速度，待MAP恢复至正常范围再继续采血。无论采血量是否达预计值(400 ml)，当观察组SVV≥10%或对照组MAP<80%基础值，且Hct≤25%或Hb≤90 g/L时终止采血。为避免体位对MAP和SVV的影响，采血过程中患者保持平卧位。采集的全血储存于ACD采血袋内，4 ℃冰箱内编号保存备用，于4 h内回输。

1.3 观察指标 分别于采血前即刻(T0)、采血100 ml(T1)、采血200 ml(T2)、采血300 ml(T3)、采血结束(T4)5个时间点记录两组患者的MAP、HR或SVV、Hct和Hb数值，记录两组患者的采血时间、采血量、采血结束时HES用量及尿量。

2 结 果

2.1 采血相关指标比较 观察组平均采血量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组输入HES量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。两组采血时间、尿量比较，差异均无统计学意义。

表1 两组手术患者HES入量、采血量、采血时间及尿量比较

表1 两组手术患者HES入量、采血量、采血时间及尿量比较

组 别采血量(ml)HES用量(ml)采血时间(min)尿量(ml)观察组396±91①476±101①15±638±4对照组357±86 399±87 14±736±5

注：与对照组比较, ①P<0.05

2.2 血流动力学指标对比 观察组中，与T0相比，T1～T3SVV差异无统计学意义，T4时SVV为(9.8±1.2)%，显著高于T0时的(5.5±1.3)%，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中，T1和T0时相比，MAP及HR差异无统计学意义；T2-T4时MAP显著低于T0，HR显著高于T0，差异有有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组手术患者采血前后各时间点血流动力学指标比较

表2 两组手术患者采血前后各时间点血流动力学指标比较

指标观察组对照组MAP(mmHg) T079.2±12.280.6±12.1 T178.3±11.879.3±11.1 T277.5±11.471.8±11.2① T370.9±9.865.6±8.1① T468.4±5.760.0±5.3①HR(次/ min) T071.3±12.670.5±13.4 T172.4±11.872.8±11.5 T273.0±11.977.6±12.7① T378.1±12.385.2±11.3① T481.3±11.287.9±11.5①SVV(%) T05.5±1.3 T16.1±1.1 T26.9±1.0 T37.2±0.7 T49.8±1.2①

注：与T0比较，①P<0.05

2.3 采血前后各时点Hct及Hb比较 T0-T1时点两组Hb及Hct比较，差异无统计学意义，T2-T4时点观察组Hb及Hct均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组手术患者采血前后各时点Hct及Hb比较

表3 两组手术患者采血前后各时点Hct及Hb比较

指标观察组对照组Hb(g/L) T0123.3±15.4122.4±17.3 T1114.1±13.2115.1±16.7 T2105.8±9.1①110.2±8.3 T3100.5±8.2①105.9±7.2 T495.6±4.7①99.8±3.5Hct(%) T039.1±6.338.7±7.1 T137.8±7.636.9±8.5 T231.4±6.4①33.7±7.1 T329.5±3.4①32.3±5.1 T427.8±2.6①29.7±4.8

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

近年来，随着围术期血液保护理论与临床研究的不断深入，血液稀释已成为围术期减少异体血用量、降低输血危害、提高麻醉质量的重要麻醉技术[7，8]。围术期血液稀释主要有3种形式[9]：急性等容血液稀释、急性高容血液稀释和急性非等容血液稀释。有研究指出，急性非等容血液稀释能够进行有效的急性血液稀释，既可减少术中有效成分的丢失，又能提高循环的稳定性，还可增强抗出血的储备能力[1]。Hobisch等[10]研究认为，血液稀释后黏稠度降低，尤其是红细胞聚集降低，静脉血流增加，心排量增加和外周血管阻力降低，可改善组织氧供，使代偿血液携氧能力的降低，故可避免组织器官缺氧的发生。文献[11]报道，采血400～600 ml循环血流未出现较大变化；但血液稀释时血液黏稠度降低，使外周血管阻力降低，后负荷减少，静脉回流增加，从而可使每搏量增加，心排量增加。但王清秀等[12]认为，虽然机体能通过摄氧率和心输出量的升高进行代偿以耐受一定程度的血液稀释，但在极度血液稀释时，心脏射血和心室功能不再继续升高反而开始下降，心脏不再代偿。因此，有效的血流动力学监测是血液稀释中维持循环动力学稳定、保证组织氧供、避免组织器官缺氧发生的重要保证。

目前临床血流动力学监测指标有多种，如血压、HR、CVP等传统指标，但这些指标对容量的评估具有一定的局限性[13，14]，不能完全反映容量状态，可能误导临床治疗[15]。有研究认为，动态血流动力学指标如SVV能预测机械通气患者血流动力学变化，且预测容量反应的能力优于静态指标CVP等[16-19]，以其作为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量，使液体治疗个体化，减少并发症的发生[20]，有研究机构将其推荐为大手术过程中标准治疗策略的监测指标[21]。

本研究中，两组患者的一般情况及采血时间无显著差异，采血初始时T0-T1时点两组Hb及Hct比较，差异无统计学意义，而观察组和对照组平均采血量分别为(396±91)ml和(357±86)ml，观察组采血量显著高于对照组，T2-T4时点观察组Hb及Hct显著低于对照组，但均在安全范围，这与李卫等[22]的研究结果相似。观察组和对照组稀释用HES平均每例输入量分别为(476±101)ml和(399±87)ml，观察组输入HES量显著高于对照组，说明在SVV的指导下，观察组通过输入更多的HES液，对血液进行了更充分的稀释，从而采集到了更多的自体血。在血液稀释过程中，观察组T1-T3时点SVV与T0相比差异无统计学意义，仅T4时点SVV显著高于T0时点，而对照组除T1时点外，T2-T4时点MAP显著低于T0时点、HR显著高于T0时点，表明血液稀释过程中观察组血流动力学比对照组稳定，说明观察组在SVV的指导下及时有效地对血容量进行了补充。且HES液的输注量观察组比对照组大，对于稳定血流动力学起到了关键作用，说明急性非等容血液稀释中应用SVV作为血流动力学监测指标，比MAP及HR能更好地预测血液稀释过程中的容量不足，并能及时指导液体补充，维持血流动力学的稳定。另外，血液稀释过程中，两组采血量、胶体液输入量及各时点Hb及Hct的显著差异，表明SVV指导的急性非等容血液稀释能有效优化液体输入量及液体配比，在维持血流动力学稳定的同时，增加了采血量，避免了血源的浪费。

综上所述，术中行急性非等容血液稀释时，以SVV作为血流动力学监测指标，与MAP、HR相比，可更好地维持血流动力学稳定，在增加采血量的同时还能有效优化液体输入量及液体配比，使患者容量状况处于一种理想状态，在急性非等容血液稀释的安全实施中具有较好的指导作用，下一步我们将扩大样本进行更深入地研究。