锁骨远端骨折手术的治疗进展

曾 恒 综述 牛云飞 审校

锁骨骨折是一种常见的骨折，占成人骨折2.6%～4%。最常见的骨折原因为直接暴力，以交通事故为主[1]。根据骨折位置，锁骨骨折分为近端、中段、远端骨折，中段骨折多发，约占锁骨骨折76%[2]，远端骨折仅占15%～28%[3]。锁骨外侧端1/3处两条交叉喙锁韧带与肩胛骨喙突相连接，防止其向后、向前、向上移位[4-6]，远端通过关节囊及韧带与肩胛骨、肱骨相连接，承受来自上肢的主要重力及牵拉，最远端通过肩锁韧带与肩胛骨肩峰相连，限制锁骨前后移位，因此远端骨折时，骨折线远端由于受到上肢重力及斜方肌的牵拉而向后、向下移位[7]。远端骨折不愈合率极高，因而解剖复位和固定极其重要。本文对锁骨远端骨折治疗进展进行综述。

锁骨骨折分型有很多种，目前广泛接受的是Neer分型[8]，Neer Ⅰ型和Ⅲ型骨折较稳定，非手术治疗通常能取得理想的效果，但Neer Ⅱ型骨折非手术治疗存在争议。喙锁韧带断裂致使骨折端不稳定，韧带及肌腱的牵拉导致移位，因而非手术治疗难以获得满意的复位和固定，骨不愈合率达30%～40%[9]。但也有学者认为，非手术治疗的远期疗效与手术治疗无明显差异，对于肩关节功能要求较低的患者，即使发生骨不连，症状也很轻微[10]。因此，非手术治疗即可取得满意效果。

对于部分移位较大或者对锁骨功能要求较高的骨折患者，非手术治疗难以达到理想的效果，大部分学者提倡手术内固定治疗，Oh等[11]按照原理将内固定的方式分为横穿肩锁关节髓内固定、骨块间固定、锁骨钩钢板固定及喙锁间固定，并对不同的内固定方式进行meta分析，发现四种方式间在骨愈合率上无明显差异，但在并发症发生率上存在明显差异。

1 横穿关节髓内固定

克氏针固定操作简单，为最早报道的髓内固定。近年来研究发现，克氏针固定不牢靠且并发症较多，单纯克氏针固定渐渐被淘汰，临床上常作为临时固定方式或联合其他固定方式使用。鉴于克氏针容易滑脱，Neviaser等[12]首次使用了Knowles针固定，这种前端带有螺纹的针拧入后，螺纹紧紧锁住骨皮质，防止针侧向移位，降低了针滑脱的风险，使固定更加牢靠。Knowles针固定的优势在于创伤小，不侵入肩关节以及肩袖，但操作难度大，要求术者足够熟练。

2 钢板固定

2.1 锁定钢板 锁定钢板是一种同时具有锁定及非锁定孔的钢板固定装置，带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种角度固定装置，锁定螺钉成角拧入骨质，增加了抗拔出力，同时允许钢板不与骨面接触，降低了骨膜损伤，同时保留了更多的血供。锁定钢板与骨表面及边缘切际紧密贴合而不压迫骨膜，不侵入周围组织结构，从而避免了因钢板引起的肩关节疼痛等并发症，Govindasamy等[13]采用前上位放置锁定钢板的方式治疗了12例锁骨远端骨折患者，所有患者骨折均愈合，肩周活动良好，3个月均返回工作，治疗效果满意。Vaishya等[14]建议术前根据患者锁骨形态将锁定钢板进行适当预弯处理。对于发生骨不连的患者，Villa等[15]认为锁骨上下骨面同时使用钢板固定优于单面钢板固定。

2.2 锁骨钩钢板 钩钢板是利用桥接杠杆原理，近端钢板与锁骨板紧密贴合，多枚螺钉加压提供了良好的复位和坚实的固定，远端圆弧型解剖设计嵌入肩峰下，使固定持续而稳定。钩钢板具有操作简单、允许早期肩关节微动、术后肩关节大部分功能得以保留等优点，Kashii等[16]回顾性分析经钩钢板治疗的34例 Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者，所有患者均达到骨性愈合，术后效果满意，为了降低发生如肩峰骨折等远期并发症的风险，建议在骨折愈合后取出钢板。与传统加压钢板比较，在治疗锁骨远端骨折以及肩关节半脱位上，钩钢板都是很好的选择，然而近年来研究发现，钩钢板治疗患者仍然存在许多并发症[17]，如果钢板安置位置不恰当或锁骨与钢板尺寸相差过大，将导致滑钩、断钩。此外，位于肩峰下的折钩可能与周围组织摩擦撞击，从而产生肩关节疼痛等并发症。对于碎片较小的骨折，钩钢板比其他固定能提供更好的稳定性，但是必须选择正确的钩子长度和深度。

3 喙锁间固定

3.1 喙锁韧带重建 喙锁韧带是由附着于锁骨下表面外侧的斜方韧带及斜方韧带内侧的锥状韧带组成，两条韧带的解剖重建对于维持肩锁关节的稳定性及防止关节退行性变至关重要[18]。 Fang等[19]认为，喙锁韧带损伤是肩关节不稳的主要原因，伴有喙锁韧带损伤的锁骨远端骨折及肩关节脱位应积极修补、重建喙锁韧带。Wolfson等[20]基于喙锁韧带的力学作用提出双带袢钢板内固定治疗技术，鲁驷原等[21]以喙锁韧带起止点为中心分别在锁骨、喙突上打孔，将带袢钢板环在缝合线引导下分别穿入两个孔，再将另一块钢板穿入环并将两块钢板用缝线分别固定于锁骨、喙突，所治疗的21列患者均骨折愈合，平均愈合时间为6.5周，术后1个月Constant-Muley评分平均83.5分，总的来说双带袢钢板内固定技术疗效满意，具有手术创伤小、固定稳定、不需要二次手术取出钢板等优点。

3.2 喙锁螺钉、缝合锚 喙锁螺钉多用于肩关节脱位治疗，近年来亦用于锁骨远端骨折。该手术操作简单，具有创口小、时间短、费用较低等优点，基层医院可开展。但该方法需要二次手术取出螺钉，术中难以把握钻孔深度，容易出现螺钉松动、滑脱等并发症。缝合锚是由锚钉和缝线组成的内固定装置，体积较小，可在关节镜下完成植入且不需要二次手术取出。缝合锚出现以前，韧带与骨的重建需要先在骨上打孔，而后用钢丝或者缝线穿过隧道固定，该过程创口大、操作复杂，术后患者恢复慢，并发症发生率高。关节镜和缝合锚的出现具有划时代意义，使传统的开放手术变为微创手术，Mirbolook等[22]使用缝合锚和闭合复位的治疗方式，在不打开骨折部位的情况下治疗了43例锁骨远端骨折患者，术后随访患者肩关节评分满意，Fan等[23]比较了经锁定钢板联合缝合锚固定的患者18例和单纯锁定钢板固定的患者10例，术后随访缝合锚治疗组肩关节评分明显优于未经缝合锚治疗组，此外未经缝合锚治疗组喙锁韧带距离明显长于缝合锚治疗组。

4 关节镜技术

关节镜手术时仪器仅需5 mm切口进入关节内，术者通过传送图像对内部结构进行操作，Beirer等[24]认为，锁骨远端骨折伴关节内损伤很常见，治疗过程中如果忽略这些损伤将直接影响患者的治疗效果，Cisneros等[25]在关节镜下重建圆锥韧带，所治疗的9例患者中仅1例出现皮肤不适，术后不需要二次手术移除置入物，肩关节功能评分、疼痛评分等临床效果及影响效果均比较满意。关节镜治疗技术属于微创手术，手术切口小，术中出血少，对关节内组织神经破坏少，患者术后早期即可活动及康复锻炼，避免了长期卧床的并发症。

5 3D打印技术

3D打印技术是目前骨科的热点研究领域。计算机将CT扫描获取的数据处理后建立三维模型，经3D打印机构造出与实体等比例的物体，术者可根据打印物体在术前确定合适的内固定、手术切口、螺钉角度，打印物体也可辅助术者解剖复位粉碎性骨折等，实现真正意义上的个性化治疗。Belien等[26]使用3D打印肩峰骨模型，根据模型确切形状及肩峰曲线选择合适预弯钢板，所治疗的5例患者均骨愈合，对于术前未发生额外损伤的患者均未出现术后疼痛。Kim等[27]采用3D打印制作出10例锁骨远端骨折模型，由此总结出钢板的最佳放置位置。3D打印降低了锁骨钩钢板因肩峰尺寸测量标准而导致的肩峰撞击综合症等并发症，在术前规划、对患者及家属宣教及指导模拟研究上起着重要作用，术者可根据3D打印物体术前确定手术入路，选择最好的固定方式，从而解决难以安置钢板等问题。

6 问题与展望

锁骨远端NeerII型骨折不稳定，非手术治疗骨不愈合率较高，临床上应当慎重选择。Manusak等[28]对喙锁固定、钩钢板、克氏针等几种固定方式进行Meta分析，其结果显示喙锁韧带固定和锁定钢板联合锚钉缝合固定肩关节功能评分最高，而在并发症发生风险上，钢板联合锚钉缝合技术最低，其次是喙锁韧带重建。综合来看，锁定钢板是五种固定方式中最好的固定方式。因为不同的固定方式各有其独特的优势，不少学者报道采取不同的固定方式联合治疗。Han等[29]回顾性分析了经解剖锁定钢板内固定联合缝合锚钉加固喙锁韧带所治疗的12例NeerIIB型锁骨远端骨折患者，12例均在12周内骨性愈合，未发生严重并发症.在最后的随访时，平均Constant-Muley评分为94分，DASH评分为10.4分，其治疗结果令人相当满意。锁定钢板的优势在于具有多个锁定孔，对于粉碎性骨折也能提供理想的固定，钢板不涉及肩关节及肩峰，从而避免了肩峰骨溶解等并发症，锚钉固定提供垂直方向上的稳定性，从而实现满意的临床结果。锁骨远端骨折研究报道病例数较少，也缺乏前瞻性随机对照试验，因而在治疗方式的选择上缺乏直接证据，临床上应该根据患者的年龄及骨折情况等严格控制指征以选择合适的治疗方式。