超声引导下微波消融治疗下肢静脉曲张术后复发性溃疡17例

刘玉辉，何光伦

下肢静脉曲张是下肢隐静脉及其属支迂曲扩张或伴患肢肿胀及皮肤营养障碍性病变的一类临床综合征。手术是其主要治疗方法，虽然传统手术、腔内激光微创治疗、硬化剂注射、静脉旋切各具优点，但无论哪种手术方式术后复发率仍居高不下[1-3]。复发后出现下肢局部静脉高压及交通支瓣膜功能不全，引起的血液返流最终导致下肢静脉曲张性溃疡。溃疡好发于小腿下段，尤以内踝部居多[4，5]。我院2012-05至2015-07在超声引导下微波消融治疗下肢静脉曲张术后复发性溃疡17例 22 条肢体，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例(22条患肢)其中男12例(17条)，女5例(5条)，年龄平均(57±5)岁，范围55～72岁；下肢浅静脉曲张病程平均(7.7±5.0)年，范围6～52年；溃疡病程平均(5.2±2.2)年，范围1～7年。均表现为小腿足靴区色素沉着及活动性溃疡(C6级)，溃疡直径1～5 cm，伴或不伴周围浅静脉曲张。传统下肢浅静脉高位结扎剥脱手术后复发12条，静脉腔内激光闭塞手术后复发5条，硬化剂注射治疗后复发5条。所有患肢均经彩色多普勒超声探查或静脉造影提示患肢深静脉主干通畅,溃疡下和(或)溃疡周边均可见不同程度返流的交通支静脉。

1.2 主要器械彩色多普勒超声 三星麦迪逊SONOACE R7；微波消融治疗仪：南京康友KY-2000，工作频率为40 W。

1.3 手术方法 硬膜外阻滞麻醉成功后，取平卧位，常规消毒术野、铺巾。术中超声检查定位溃疡下及周围直径5 cm内未闭塞的交通支静脉，超声引导下以18G针头穿刺皮肤，置入微波消融针，设定微波发射功率以功率40 W点状消融，超声监视下直至血管闭塞，彩色多普勒检查无血流。当溃疡周边合并有曲张的直径2 mm以上浅静脉或静脉团时，采用多点穿刺法一并消融闭塞曲张的静脉或静脉团，皮肤穿刺口无需缝合。刀片刮除溃疡表面痂皮或坏死组织，H2O2、0.9%氯化钠依次冲洗创面后碘仿纱条包扎创口。

1.4 术后处理 术后患侧小腿予弹力绷带加压包扎2周，术后8 h麻醉恢复后可下床活动，休息时抬高患肢，促进下肢静脉回流。溃疡处常规换药，2～3 d/次。2周后撤去弹力绷带改穿医用弹力袜，术后2～7 d出院，术后定期随访半年至2年。彩色多普勒复查重点检查闭塞的交通支血管有无再通，有无深静脉血栓。

1.5 结果 17例(22条患肢) 均手术成功，均无下肢深静脉血栓、肺栓塞、皮肤灼伤等并发症发生，无皮肤感觉变化。术后第2天换药溃疡面渗出逐渐减少，局部瘙痒及创面疼痛缓解，溃疡愈合时间2～4周，平均3周；皮肤色素沉着1年内变化不明显，2年时复查可见不同程度减轻或接近正常。术后超声复查均无再通交通支血管，深静脉无血栓。比国内文献[7，9]报道溃疡愈合平均几个月的时间明显缩短，色素沉着缓解率也有提升。

2 讨 论

静脉溃疡发病部位绝大多数位于足靴区的踝中部，侧面或双侧面少见[6]。溃疡边缘不规则，基底呈粉红色颗粒状，外被污褐色的痂皮或坏死组织。溃疡周围浅静脉纡曲扩张，水肿明显、色素沉着、皮肤硬化、炎性改变。超声检查在溃疡下方多可发现异常返流的交通支静脉。交通静脉不结扎或结扎不完全局部血液瘀积是静脉曲张溃疡的最常见原因。传统开放手术常不能将全部交通支抽断，未能有效解决交通支返流，如果合并有交通支静脉功能不全，则下肢静脉血液向浅静脉返流引起小腿静脉淤血，局部微循环改变，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡[3]。泡沫硬化剂注射、大隐静脉旋切、大隐静脉腔内激光消融等只是注重静脉主干或区域性扩张静脉团的处理，对下肢交通支静脉了解重视不足，短期手术效果可以，时间延长后足靴区尤其是内踝后上方附近皮肤营养障碍，最终导致溃疡发生或复发[7]。而开放性筋膜下交通静脉结扎术创伤大，且术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和切口感染等并发症，故其应用受到限制。

微波消融的机制是利用热效应，使溃疡床下及近周边的静脉塌闭塞形成纤维条索或损伤静脉壁形成血栓闭塞血管[7]，减轻溃疡处淤血及溃疡下静脉高压，保证了溃疡周围组织循环营养支持，促进溃疡愈合。通过对本组病例治疗总结，笔者认为：

术前必须熟悉下肢交通支解剖。交通支大多位于膝下，而交通支瓣膜多为单叶型，其抗逆向压力较弱，一般无修补必要。交通支主要分四组：小腿外侧交通支、腓肠肌静脉组、收肌管部股-腘静脉组、大腿上段股浅股总静脉组。前三组交通支解剖恒定，结扎比较彻底，内踝处交通支解剖的个体差异，且周边组织炎性改变质地变硬变脆，皮肤色素沉着影响观察，从而出现交通支结扎数目不清楚造成遗漏，溃疡好发部位的曲张静脉，过度纡曲、呈团块状管径细小分辨不清，导致解剖困难，穿刺较困难，经常出现结扎不全。本组病例术前经超声检查发现内踝后方交通支残留率(19/22)，而且于静脉性溃疡下方还可以看到“代偿”扩张的交通支静脉(12/22)。所以下肢静脉曲张合并溃疡时，术前常规彩色多普勒超声检查定位溃疡周边交通支静脉实属必要，而国内术前溃疡周边交通支检查相关报道却很少。

溃疡周边静脉必须闭塞确切。传统手术交通支闭塞不全导致残留，而激光或硬化剂手术，无确切的手术引导方式，盲目对溃疡下及周围组织的血管治疗，不但会产生过多热量，可能导致静脉表面皮肤灼伤，而且会遗漏交通支静脉使溃疡病程加重[8]；而且会遗漏交通支静脉达不到手术效果。超声引导下交通支血管周围注射0.9%氯化钠，隔离交通支静脉和周围组织避免损伤，置入微波消融针，选择不超过50 W的微波消融的功率3～5 s破坏交通支静脉，一般闭塞的交通支静脉长度5 mm左右，超声检查见血管闭塞实变，加压无血流即可,效果确切，也避免长时间消融产生的热量对皮肤及周围组织损伤。相较其他手术方法不仅避免了皮肤及皮下组织损伤，也避免了泡沫硬化剂导致深静脉血栓的风险，较腔镜手术和常规手术创伤明显缩小。

重视术后护理。术后血管管腔闭合完全需一定时间[9]。术后弹力袜给予局部静脉压力维持静脉管腔闭合，防止深静脉血流及其他细小分支血流返流入术毕的浅静脉，并且配合术后的血管腔内发生的炎性机化反应，最终达 到血管闭塞的目的。术后抗凝治疗也是防止深静脉 血栓形成的重要措施，否则血液会逆向进入浅静脉， 闭合不全的曲张静脉会再次开放。鼓励患者坚持弹力袜治疗，避免过度负重和站立，避免频繁的寒冷刺激是预防术后复发的重要措施[10]。

综上所述，超声精确定位引导下微波消融闭塞交通支静脉可有效地阻断浅溃疡周边组织静脉系统的异常返流，改善了溃疡周围组织微循环，促进下肢静脉曲张性溃疡愈合。此方法创伤小、操作简便、安全可靠、疗效确定，有较好的临床应用价值。