纤维乳腺导管镜在乳头溢液中的诊断价值

邹沅晔，覃 罗，蒋金志，张 梅，吴 畏，周贤锋，邱冬梅

近年来, 乳管内病变发病率逐渐增高, 乳头溢液是乳管内病变的主要表现, 乳头溢液中乳腺癌发病率占4%～31%[1], 因此通过乳头溢液检查诊断乳管内病变, 尤其对发现早期乳腺癌有重要意义[2]，目前诊断此类疾病的方法大多采用FDS、乳管造影检查、溢液涂片细胞学检查、高频B超扫描等。纤维乳腺导管镜(fiber ductoscopy，FDS)可直视下观察导管内情况，故其为乳头溢液的患者提供了一种全新的检查方法和治疗手段，近些年来也成为了乳头溢液的主要检查方法。本研究对我院采用纤维FDS检查的250例乳腺溢液病例的资料进行回顾性研究与分析, 并分析纤维FDS诊断的典型图像特征区别导管良性病变及恶性病变的能力。以期为临床处理、早期发现和减少乳腺癌漏诊提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016-07至2018-07乳腺外科检查成功的250例乳头溢液患者,均为女性，年龄18～65岁，中位年龄35.2岁,单乳房单乳孔235例, 单乳房多乳孔11例, 双乳房单乳孔4例。发病时间长短为1个月～6年，临床上均未扪及明显肿块。乳头溢液性质中，浆液样溢液123例(49.2%)，血性溢液97例(38.8%)，乳汁样溢液17例(6.8%)，浑浊溢液13例(5.2%)。其中导管内占位性病变且有病理报告97例，排除FDS检查失败的患者，扪及明显乳房包块的患者，导管内占位病变者无确诊病理报告。

1.2 方法 取平卧位，患侧乳房常规消毒铺巾，乳头消毒后用湿棉片局部湿敷。挤压乳头找到溢液导管，导管镜插入溢液导管，边进镜，一边通过显示器观察导管内的情况。发现病变后，记录病变导管的形态特征和病变部位后，取出乳腺导管镜，排空乳管内空气和液体，乳头消毒包扎。所有导管占位性病变手术均采用亚甲蓝法乳腺导管(区段)切除术、术中冰冻术, 如果是恶性, 行乳腺癌适宜手术治疗。所有切除的组织均进行病理检查，诊断的金标准为术后石蜡切片结果。

1.3 观察指标 主要观察指标为管壁情况、瘤体所在的位置、瘤体带蒂情况、病变数量、瘤体表面情况、瘤体颜色、导管末端出血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计处理，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，鉴别良恶性能力大小采用ROC曲线，曲线下面积越大，表示鉴别良恶性能力越强，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 FDS诊断结果 250例均检查成功，诊断为乳腺导管扩张症65例(26.0%)，乳腺导管炎82例(32.8%)，乳管内占位性病变97例(38.8%)，未发现异常6例(2.4%)。乳管内占位性病变中病变深度位于Ⅰ级导管的35例，Ⅱ级导管27例，Ⅲ级导管26例，Ⅳ级导管9例。导管占位性病变均进行乳腺腺叶切除。FDS诊断占位性病变的符合率见表1。FDS鉴别诊断乳腺良恶性的灵敏度为73.3%(11/15),特异度为89%(73/82)。导管内乳头状瘤及导管内癌病理图(图1)。

表1 250例乳头溢液患者经FDS诊断与术后病理诊断符合率 (n)

图1 乳腺癌病理特点 (HE，×200)

2.2 导管癌与良性占位镜下特征比较 管壁是否光滑、瘤体是否带蒂、瘤体表面是否有颗粒、瘤体颜色区别、末梢出血量的多少在非导管癌与导管癌中具有明显的差异性，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。瘤体所在位置及病变数量多少在导管癌与非导管癌中差异无统计学意义。

表2 FDS下各特征表现在导管癌与良性占位中的差异

2.3 差异性镜下特征性病变区别导管癌与良性占位 管壁是否光滑区别导管癌与非导管癌的ROC曲线下面积为0.79(图2A)， 瘤体是否带蒂区别导管癌与非导管癌的曲线下面积0.78 (图2B)，瘤体表面是否有颗粒区别导管癌与非导管癌的曲线下面积0.75 ，瘤体颜色导管癌与非导管癌的曲线下面积为0.67 ，导管末梢是否大量出血区别导管癌与非导管癌的曲线下面积为0.64 。

图2 镜下特征性病变区别导管癌与导管癌结生成对角段的ROC曲线

3 讨 论

乳头溢液是乳腺疾病中常见的临床症状，在导管内疾病的诊断中具有重要的意义，一般分生理性和病理性两种类型，生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象、口服避孕药或镇静药引起的双侧或单侧乳头溢液，而病理性溢液是指非生理期情况下，与妊娠哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自然溢液、间断性或持续性从数月到数年的乳头溢液[3]。病理性溢液是乳腺良恶性疾病的一种常见的临床表现，研究表明病理性乳头溢液约占乳腺疾病的23.35%～17.55%[4]，位居乳腺疾病常见症状第3位[5]，它对乳腺癌的诊断也具有一定的帮助，特别是血性乳头溢液，故对非生理性乳头溢液患者行FDS检查，有助于乳腺癌的早期发现。研究表明病理性乳头溢液患者中，早期乳腺癌5%～15%，导管内乳头状瘤占36%～52%[6]。本组病例中早期乳腺癌5.6%，乳头状瘤病33.2%，基本与文献[6]一致。相较于超声、乳管造影等只能间接地提供乳腺导管内部影像学信息，其准确率低，且术前无法对病变部位进行准确定位，造成了对正常腺体组织的过分切除，造成了创面增大，乳房外形变化等不利局面。FDS能够在直视下观察乳管壁及导管腔内情况，追踪和记录病变，并能发现彩超及乳管造影等检查难以检出的较小病变[7-10]。目前针对FDS下特征表现相关研究认为乳管扩张、管壁光滑或可见少量出血斑、管腔内仅见少量血迹、无活动性出血、单发、位于1级～2级乳管、黄色、球状突向管腔、有蒂、末梢无或微小出血考虑良性表现[11]。形状不规则、末梢出血明显、多发、位于 3 级以下乳管或末梢、瘤体表浅、不规则、无蒂、沿管壁纵行扩展亦可沿管壁环行生长、灰白色或多彩、管壁粗糙、增厚、僵硬、弹性差或管壁表面有广泛的出血斑，考虑恶性病变。本研究通过对250例乳头溢液患者进行FDS检查，发现有97例有占位性病变，其中在FDS下诊断为癌症的患者为20例，良性病变77例，对占位性病变的患者均进行手术切除送病理检查提示14例导管内占位为导管癌，FDS诊断导管癌与术后病理报告的符合率为70.0%，这与文献[12-15]研究数据相吻合。FDS诊断乳头状瘤的符合率为80.3%，诊断乳头状瘤病的符合率为66.7%，FDS对占位性病变的诊断符合率为77.3%，FDS下误诊疾病主要集中为乳头状瘤和不典型增生(被定义为癌前病变，其形态学表现逐渐向癌靠拢[16])，与乳腺癌难以进行区别，这可能与部分乳头状瘤与乳头状瘤病不典型镜下表现有关。

导管内良恶性病变一般会呈现不同的镜下表现，本研究通过分析导管癌与导管内良性占位FDS下管壁、瘤体所在位置、病变数量、瘤体表面情况、瘤体颜色、导管末梢出血等表现，发现管壁光滑与否、瘤体带蒂与否、瘤体表面颗粒、瘤体颜色、导管末梢是否大量出血在导管良恶性疾病中存在明显的差异，这与文献[17]分级系统中区别良恶性镜下特征基本一致。但瘤体位于3级导管以下及瘤体是否多发，本研究并未在良恶性疾病中有明显的区别，这与Mokbel分级系统有明显差异，可能与本研究数据样本量较小有关。本研究通过对良恶性疾病中存在差异的镜下特征进行分析，发现管壁情况、瘤体是否带蒂、瘤体表面是否有颗粒对良恶性导管占位区别作用的ROC曲线下面积均在0.75以上，而瘤体颜色及导管末梢出血在区别良恶性占位的ROC曲线下面积相对较小。故在诊断导管癌时管壁情况、瘤体是否带蒂、瘤体表面是否有颗粒对我们区别良恶性疾病的作用较大，在诊断的时候需充分考虑，尤其是当上诉镜下表象出现2～3项需警惕癌症的发生，但瘤体颜色及导管末梢出血情况也不能忽视。所以对于FDS下良恶性疾病的诊断需综合患者临床表现、查体及镜下表现综合判断，尤其对于特殊的镜下表现应加以重视。

总之，本研究通过FDS对乳头溢液的患者进行检查，进一步说明FDS在乳头溢液方面检查价值，同时通过对比管壁情况、瘤体是否带蒂、瘤体表面等镜下表现在良恶性疾病中差异，并进一步分析各镜下表现，区别导管内良恶性疾病的作用大小，这在以往的研究中较少涉及，故本研究为临床早期发现导管癌提供了一定的价值，为降低乳腺癌的发病率和病死率都有一定的意义，下一步将扩大样本进行更深入地研究。