腹腔镜肾盂成形术与传统肾盂成形术治疗小儿肾积水疗效对比研究

葛文安,王盛兴,郭 涛,李国栋,陈 伟,张高峰

西安市儿童医院泌尿外科 (西安710003)

小儿肾积水是由输尿管阻塞，引起尿液潴留在肾盂、肾盏中导致的临床综合征[1]。因患儿肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂、肾盏扩大、肾实质萎缩[2-3]。积水量可达50 ml至数百毫升，梗阻严重时，炎性渗出物无法经尿排出，使患儿出现间歇性腰腹痛、血尿、尿路感染等症[4]。目前临床对小儿肾积水多主张行手术治疗，常用的手术方式包括腹腔镜肾盂成形术(Conventional laparoscopic pyeloplasty, CTL-P)、开腹肾盂成形术等[5-6]。为探讨不同手术治疗方案对肾积水患儿血流动力学、肾功能的影响，本研究选择本科室2015年1月至2016年11月收治的60例肾积水患儿，分别给予腹腔镜肾盂成形术及传统肾盂成形术治疗，现将结果报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选择本科室2015年1月至2016年11月收治的60例肾积水患儿为研究对象，以随机抽样软件将60例患儿分为对照组、观察组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄7个月至13岁，平均年龄(4.58±0.52)岁。左侧22例，右侧6例，双侧2例。观察组男17例，女13例；年龄7个月至13岁，平均年龄(4.55±0.53)岁。左侧21例，右侧7例，双侧2例。两组患者基础资料比较，差异无统计学疑义(P>0.05)。纳入标准：①经B超、静脉肾盂造影、彩色多普勒超声检查确诊为肾积水；②所有手术均由我科临床经验丰富的同一医师完成；③患者对治疗方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①同期进行结石取出术、胆囊切除术者；②存在心、脑、肺等脏器重大疾病者；③一般情况较差，无法耐受手术治疗者。

2 治疗方法 两组均常规进行术前准备，均采用气管插管全身麻醉。麻醉后留置Folly气囊导尿管进入膀胱，并暂时夹闭。术前30 min至术后第5天，预防性应用抗生素。取患儿患侧腰部垫高位，倾斜45°。①观察组采用CTL-P治疗：做脐环健侧7 mm切口，置入5mm Trocar，建立气腹。腹腔镜引导下，分别于患侧上腹部及中下腹各做一小切口，置入5 mm Trocar，经结肠旁或肠系膜路径显露肾脏，依次暴露肾下极、肾盂、输尿管上段，探查狭窄部位及狭窄原因。游离输尿管上端、积水扩张的肾盂，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口呈喇叭状，狭窄段远端0.5 cm离断输尿管，去除狭窄段输尿管。于输尿管壁近端外侧，纵行剪开2 cm。可吸收线缝合输尿管近端、肾盂，置双J管内引流。常规吻合后，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经下腹部套管针孔置腹膜后引流管，关闭切口。缝合腹膜及切口，最后以医用胶粘合皮缘。②对照组采用传统开腹肾盂成形术治疗：全身麻醉，取健侧仰卧位，患侧季肋部垫高，手术台向健侧倾斜15°。腹前部、腹膜外入路，做上腹横切口，内侧起自腹直肌外缘，外侧至腋前线，依次切开皮肤、腹外斜肌腱膜，具体手术步骤参考《实用小儿泌尿外科学》[7]中的相关内容，术后处理同腹腔镜组。

3 观察指标 ①手术指标比较：比较两组手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间。②术后并发症：观察术后有无尿路感染、吻合口尿漏、吻合口梗阻、肠梗阻并发症发生。③肾血流动力学指标：分别于手术前、手术完成后，以彩色多普勒超声断层诊断仪检测血流动力学指标变化情况。检查前患儿饮足水，排空膀胱，取侧卧位，必要时给予10%水合氯醛灌肠，以使患儿安静。以彩色多普勒超声诊断仪自带的血流分析软件，显示血流收缩期峰值流速(PS)、舒张期峰值速度(ED)、平均速度(TAMx)、最低速度(TAMn)、阻力指数(RI)等指标。④血β2-MG、α1-MG、Scr水平比较：分别于治疗前及治疗完成后，取患儿空腹静脉血3 ml，离心分离血清，以放射免疫法检测血清β2-微球蛋白(β2-MG)、α1-微球蛋白(α1-MG)水平。以肌氨酸氧化酶法检测血清肌酐(Scr)含量。

结 果

1 两组治疗过程中手术相关指标比较 见表1。两组手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 术后并发症发生情况比较 见表2。两组术后尿路感染、吻合口尿漏、吻合口梗阻、肠梗阻等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组治疗过程中手术相关指标比较

表2 术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 两组肾血流动力学指标比较 见表3。两组治疗前PS、ED、TAMx、TAMn、RI差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PS、ED、TAMx、TAMn均显着高于同组治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组PS、ED、TAMx、TAMn显着高于对照组(P<0.05)。两组治疗后RI差异无统计学意义(P>0.05)。

4 两组治疗前后血β2-MG、α1-MG、Scr水平比较 见表4。两组治疗前血清β2-MG、α1-MG、Scr含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清β2-MG、α1-MG水平均显着低于同组治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组血清β2-MG、α1-MG水平显着低于对照组(P<0.05)。两组治疗后Scr水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组肾血流动力学指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

表4 治疗前后血血β2-MG、α1-MG、Scr水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

讨 论

引起小儿肾积水最常见的原因为肾盂输尿管连接部梗阻，位居泌尿系梗阻的首位。肾盂输尿管连接部梗阻可使该部位的液体流动受阻[8]，在长期的慢性炎症的影响下，梗阻部位持续出现纤维化、胶原沉积，使肌细胞兴奋传导障碍[9]，造成蠕动障碍。此外，长期梗阻还可影响肾盂输尿管连接部尿流，增加肾盂内压力，使肾盂肾盏出现明显扩张，最终形成肾积水[10]。离断式肾盂输尿管成形术为治疗肾盂输尿管连接部梗阻的标准术式[11]。长期的临床应用发现[12-13]，该术式对患者创伤大，患者术后恢复速度慢，术后并发症发生率也相对较高。近年来，随着腹腔技术的不断发展，因其对患者创伤小，患者术后恢复快，而广泛应用于小儿肾积水的临床治疗中。

本研究对比分析了传统肾盂成形术与腹腔镜肾盂成形术在小儿肾积水中的临床应用效果，结果显示，两组在手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间等手术指标的比较中，在术后尿路感染等并发症发生率的比较中，差异均无统计学意义。这与Kandur等[14]的研究结论类似。说明两种治疗方案的手术指标及术后安全性指标无显著性差异。这可能与施术者手术熟练度较高，医疗设备改进有关，说明腹腔镜技术为治疗小儿肾积水的安全、有效的方法。

既往临床常用静脉肾盂造影(IVP)造影显示肾积水情况及肾功能损伤[15]，但严重积水时IVP无法显影。近年来的报道显示[16]，多普勒测量的肾血流动力学改变与肾积水具有相关性。彩色多普勒超声RI值与24 h肾穿刺引流量间存在明显的相关性[17]，可间接反映肾功能状态。尤其是对于肾积水RI大于0.81的患者，可初步判断该侧肾脏功能预后情况。我们对60例肾积水患儿行彩色超声多普勒检查，结果发现，观察组患儿治疗后PS、ED、TAMx、TAMn显着高于对照组，说明观察组治疗方案可使肾实质的血液循环尽快得到恢复，血流动力学指标显着好转。

β2-MG是人白细胞抗原分子的β轻链，由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞等有核细胞分泌，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、初乳中等各种体液中[18]。生理情况下，β2-MG合成、释放维持恒定，在肾小球可自由滤过，绝大部分在近端肾小管吸收。血清β2-MG升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加[19]。α1-MG是由肝脏、淋巴细胞合成的低分子量糖蛋白，广泛存在于体液、淋巴细胞膜表面[20]。血液中α1-MG有两种形式：游离型、结合型。游离型可被肾小球滤过，几乎完全被肾小球吸收、代谢。IgA结合型不易被肾小球滤过。肾间质小管出现损伤时，包括尿α1-MG、β2-MG等多种小分子量的蛋白，血液中含量显著升高，且升高程度与肾积水程度呈正相关。本研究中，肾积水患儿血清α1-MG、β2-MG均显着高于正常参考值，经手术治疗后，两组患儿血清α1-MG、β2-MG均有程度不同的下降，观察组下降程度更显着。说明观察组治疗方案对肾功能的改善效果更佳。

综上所述，采用腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水，可显著改善血流动力学指标及肾功能，适于在临床推广应用。