256层iCTA在心肌病合并冠状动脉狭窄及左心功能评估中的价值研究

孙生健,牛玉军

锦州医科大学附属第一医院放射科(锦州121000)

心肌病与心脏机械或(和)电生理功能异常相关，患者以心室异常肥厚或扩张为主要临床表现特征，遗传因素在该病的发生中起着至关重要的作用[1]。相关研究报道表明[2]，心肌病可累及心脏，易引发心源性死亡或进行性心衰等，对患者的生命健康安全造成了极大的威胁。目前，临床上综合患者的病理生理变化、病因以及发病机制等因素将心肌病分成肥厚型心肌病，扩张型心肌病以及限制型心肌病等。冠状动脉疾病是目前全球范围内造成人类死亡最主要的疾病之一，一旦心肌病患者合并冠状动脉疾病，将会对左心功能造成“双重危害”，并会加快左心功能的衰退，进一步导致生存质量的降低[3]。因此，准确有效地评估心肌病患者的冠状动脉狭窄情况以及左心室功能显得尤为重要，有利于为临床进一步的诊治提供指导作用。256层螺旋CT血管造影(iCTA)对于冠心病的诊断、左心室功能评估都有很大潜力，一次血管成像检查不仅评估了血管狭窄情况，而且也对左心功能做了准确判断，具有较佳的应用前景[4]。鉴于此，本文研究了256层iCTA在心肌病合并冠状动脉狭窄及左心功能评估中的效果，现作以下报道。

资料和方法

1 一般资料 将自2017年11月至2018年11月接受冠状动脉血管造影(CTA)检查的心肌病患者70例为观察对象。纳入标准[5]：所有观察对象均符合心肌病相关诊断标准；均接受冠状动脉血管造影、超声心动图、256层iCTA检查；年龄≥18周岁。排除标准：对碘过敏者；妊娠期或哺乳期女性；肝、肾、肺等重要脏器存在病变者；因窦性心律不齐，频发室性早搏，房颤病史及其他各种原因导致无法坚持屏气10 s以上者；正参与其他研究者；无法正常交流沟通或存在神经系统疾病者。70例患者包括男性患者44例，女性患者26例，年龄28～62岁，平均年龄(42.83±3.96)岁。所有患者及其家属已知情同意，且医院伦理委员会予以批准。

2 研究方法 ①256iCTA检查：使用仪器涵盖Philips256 iCT以及德国欧利奇 XD2020 高压注射管路系统。检查前要求患者取仰卧位，并指导患者进行屏气训练，针对心率过快患者予以美托洛尔口服干预。相关扫描参数设置如下：螺距0.2～0.26 mm，转速0.27s/r，电压为120 kV，电流为850 mAs，重建层厚为0.625 mm，间隔为0.625 mm。首先进行双定位扫描，随后选择左冠状动脉开口层面予以对比剂示踪扫描。通过高压注射器按照4～5 ml/s的速度经由肘前静脉注入20 ml的生理盐水以及20 ml对比剂，将左冠开口层面主动脉根部记作感兴趣区(ROI)，测量时间密度曲线计算扫描延迟时间，扫描范围从气管隆突下开始直至心脏膈面，按照4～5 ml/s的速度注入60～70 ml的对比剂，同时注入40 ml的生理盐水。在回顾性心电门控下自头侧向足侧扫描。获得冠状动脉容积数据后，进行三维重建，冠状动脉VR、MIP、冠状动脉探针(曲面CPR)，先评价冠状动脉管腔狭窄情况；利用全心动周期容积数据，在R-R间期中以10%为间隔重建出10个期相的心脏容积数据，层厚0.625 mm、间隔0.625 mm，做心脏电影，观察心腔运动状态。②常规CTA检查：使用仪器为Auqilion 64排CT，扫描参数设置如下：电压120 kV，电流为850 mAs，正确指导患者完成呼吸训练，维持心率<65次/min，扫描时需屏气20 s。以4 ml/s的速度注射50～70 ml的对比剂。通过心电门控技术于1次屏气时间内完成心脏容积的无间隔螺旋数据采集。将所获得的图像传输至Vitrea工作站进行后处理，并通过重建结果分析冠状动脉狭窄情况。③超声心动图检查：使用仪器为Philips IE33型超声心动仪，探头频率1～5 MHz，测量左心室短轴舒张末器以及收缩末期内径，并连续测量5个心动周期，取平均值，并计算左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(LVSV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末器容积(LVEDV)水平。

3 评价标准 分别计算桥下段管径和桥前段管径差值、桥前段管径和桥后段管径差值、桥下段管径和桥后段管径差值，并计算冠状动脉狭窄程度。其中计算公式如下：S=[1-Ds×2/(Dn+Df)×100%]，其中Dn为桥前段管径，Df为桥后段管径,Ds为壁冠状动脉最窄处桥下段管径。冠状动脉狭窄程度判定标准如下[6]：<50%即为轻度狭窄，50%～75%即为中度狭窄，>75%即为重度狭窄。

4 观察指标 对比256层iCTA与常规CTA检查的冠状动脉狭窄程度情况，256层iCTA与超声心动图检查的各项左心功能指标水平。

结 果

1 256层iCTA与常规CTA检查的冠状动脉狭窄程度情况对比 见表1。256层iCTA与常规CTA检查在冠状动脉轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄人数占比方面对比，无统计学差异(均P>0.05)。

表1 256层iCTA与常规CTA检查的冠状动脉狭窄程度情况对比[例(%)]

2 256层iCTA与超声心动图检查的各项左心功能指标水平对比 见表2。256层iCTA与超声心动图检查在LVEF、LVSV、LVESV、LVEDV水平方面对比，无统计学差异(均P>0.05)。

表2 256层iCTA与超声心动图检查的各项左心功能指标水平对比

讨 论

随着近年来心血管疾病相关研究的逐渐深入，以及心血管影像诊断技术的飞速发展，全球范围内各大品牌器械商均推出了高端螺旋CT，其中256层螺旋CT在临床中的应用，给冠心病的诊断提供了更多、更便捷、更准确的影像信息[7-8]。患者对256层iCTA检查的接受度较高，且临床操作相对简便，并可准确评价临床疑诊冠心病的轻-中度患者，具有一定的临床应用价值[9-10]。目前，临床上针对心肌病患者的辅助检查方式以二维超声为主，然而该检查方式受声窗以及操作者等因素的影响，可能导致10%左右的患者心内膜勾画不准确，从而导致临床评估患者左心容积存在潜在误差[11-12]。而256层iCTA不但可对冠状动脉管腔做出准确的评价，同时在评估左心功能方面也具有一定的潜力，完成一次256层iCTA检查不但有效评价管腔情况，亦有助于医务人员明确患者的左心功能，不论是对于患者或医务人员而言，均是一个一举两得的检查项目。另有研究报道显示[13-14]，256层iCTA可为医生提供了更高的空间分辨力和更快的时间分辨力，并于逐步完善的后处理软件相结合，可进一步提高冠状动脉疾病的诊断及左心功能评估的效果。

本文结果显示，256层iCTA与常规CTA检查在冠状动脉轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄人数占比方面对比，均不明显，这与武倩等人的研究报道相符[15-16]，说明了256层iCTA检查应用于心肌病合并冠状动脉狭窄患者中的效果与CTA检查相符。分析原因，笔者认为256层iCTA检查可对轻度或正常冠状动脉予以排除，提前诊断中重度冠状动脉狭窄，不仅有利于观察血管狭窄程度，同时可清晰掌握冠状动脉周围情况，从而有助于医生分析管壁重构、钙化程度，探索冠状动脉和心肌、心室壁结构的关系，有效避免了对患者造成的损伤，提高了患者依从性。笔者体会，256层iCTA检查的准确率可能受以下因素的影响：①运动伪影：检查过程中患者的运动以及不可抑制的自主震颤均可能造成运动伪影，继而影响256层iCTA诊断结果；②心率过快或心律失常均会对256层iCTA检查的准确性产生影响，且心率过快会影响256层iCTA的图像质量；③肥胖以及呼吸屏气差等均可能影响图像和质量[17-18]。由此可知，在临床实际工作中可能通过对上述因素予以针对性干预，从而达到提高256层iCTA诊断准确率的目的。此外，256层iCTA与超声心动图检查在LVEF、LVSV、LVESV、LVEDV水平方面对比，均不明显，这提示了256层iCTA检查与超声心动图检查在评估左心功能方面效果相当。究其原因，笔者认为超声心动图是目前临床上用以检测左心功能的手段之一，具有无创、重复性好以及价格低廉等优势，不但可评价左心室整体收缩功能，同时可有效评估左心室舒张功能以及局部心肌运动情况[19-20]。然而，该检测方式受呼吸、身体移动以及超声分辨率较低等因素的影响，从而导致图像质量较差，进一步导致其测量心功能的精确度下降。而256层iCTA检查可提高影像链效率，同时具有先进的扫描方式以及智能剂量调节系统，从而促使256层iCTA检查时的扫描辐射剂量相比传统CT明显降低，有效减轻辐射损伤。与此同时256层iCTA可为医务人员提供高质量的图像，患者只需1次屏气即可完成检查，可实现对重症患者的检查[21-22]。

综上所述，256层iCTA检查可同时评估心肌病患者的冠状动脉狭窄情况以及左心功能，对心肌病患者的诊治以及预后评估具有极其重要的意义，具有较高的临床推广应用价值。