选择性颈神经根阻滞与臂丛神经阻滞在肩关节镜术后镇痛效果的对比研究*

吴赞情，张阿曼，董补怀

1.西安市红会医院麻醉科(西安 710054);2.陕西中医药大学第二附属医院(咸阳 712000)

随着内镜技术的快速发展，肩关节镜已从诊断手段发展为治疗手段，为更多患者带来了便利，临床应用也日趋广泛。与传统的手术相比，肩关节镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、术后感染率低等优点[1-2]。但是在手术过程中，对关节腔的加压冲洗会使关节腔压力过大，导致患者关节疼痛、组织水肿，严重影响患者术后康复，给患者带来极大痛苦，因此，减轻肩关节镜手术疼痛成为重点[3-4]。目前，常采用臂丛神经阻滞、臂丛神经周围置管、加大局麻药用量等方法克服术后疼痛，但是，阻滞臂丛神经后将会阻滞前臂和非手术区域，使患者出现不适感，如手臂无力、手指发麻等不良反应[5-6]。近年来，选择性颈神经根阻滞在肩关节镜手术中的应用越来越多，有研究报道，相较于臂丛神经阻滞，选择性颈神经根阻滞不仅神经阻滞率高，还能有效减少术后镇痛药的用量、降低并发症发生率等[7-8]。本研究旨在进一步明确选择性神经根阻滞与臂丛神经阻滞在肩关节镜术中及术后的镇痛效果，前臂运动恢复时间及安全性方面的差异，现将结果报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2016年10月至2018年2月在本院择期行肩关节镜全面手术的患者84例为研究对象，随机分为两组：选择性颈神经根阻滞组(A组)、沟臂丛阻滞组(B组)，每组各42例。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均同意并签署知情同意书。排除标准：对本研究所使用的药物过敏者，穿刺部位皮肤感染或破损者，凝血功能异常者，长期服用阿片类药物者，外周神经炎症损伤者，患肢感觉神经障碍者，运动功能障碍者。两组患者在性别、年龄、体重、身体质量指数(BMI)等方面无统计学差异(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2 麻醉方法 患者入室后常规监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)，开放外周静脉后给予咪达唑仑2 mg，面罩吸氧。由同一位医师完成麻醉操作，另一位医师完成评估和随访。所有患者均使用Series超声诊断仪(索诺声)。A组：患者取侧卧位，充分暴露穿刺区，消毒，用超声波探头(北京中通恒创检测技术有限公司)定位C5、C6神经,用Colour技术排除相应区域的动静脉，超声平面技术引导穿刺针(Stimuplex A，5 cm)进行穿刺，确认神经根位置，在两根神经上方各注入局麻药罗哌卡因(0.5%，广东华润顺峰药业有限公司)5 ml。B组：患者垫高患侧上半身，面部朝向对侧，暴露颈部，消毒，超声波探头垂直于肌间沟，局部浸润麻醉，在超声探头外侧进针，在臂丛神经干间以三点注射法注射0.5% 罗哌卡因10 ml。神经阻滞成功后，行常规麻醉诱导：注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼10～20 μg/kg，维库溴铵 0.08～0.10 mg/kg，之后行气管插管，维持PETCO2在35～40 mmHg，术中维持麻醉采用注射舒芬太尼0.35～1.4 μg/(kg·h)，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)。术中若患者心率明显降低则使用阿托品,术后患者疼痛给予曲马多止痛，日剂量不超过400 mg。

3 观察指标 ①心率、平均动脉压(MAP)：监测手术前、手术开始5 min、手术结束、拔管后10 min 这4个时间节点患者的心率和MAP。②MBS评分：采用改良Bromage(MBS)[9]评价术后4、12、24 h患者前臂运动功能，包括屈肘、屈腕、屈指，评分指标如下：0分：前臂不能活动；1分：前臂能微动；2分：前臂能克服重力但不能克服阻力；3分：前臂力量衰减但能克服阻力；4分：前臂运动有力。③VAS评分：记录术后4、12、24 h的VAS疼痛评分。④其他：记录患者术后24 h曲马多用量、满意度及不良反应发生情况。

结 果

1 两组患者手术中心率检测结果比较 手术前两组患者心率无统计学差异(P>0.05)，手术开始5 min、手术结束、拔管后10 min，A组患者心率均显著低于B组(P<0.05)。A组患者手术开始5 min、手术结束时心率显著低于手术前(P<0.05)，拔管后10 min心率心率低于手术前，但差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者手术开始5 min、手术结束时心率显著低于手术前(P<0.05),拔管后10 min心率显著高于手术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时心率比较(次/min)

注：与B组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05；与手术开始5 min比较，▲P<0.05；与手术结束比较，◆P<0.05

2 两组患者手术中平均动脉压检测结果比较 手术前两组患者平均动脉压无统计学差异(P>0.05)，手术开始5 min、手术结束、拔管后10 min，A组患者平均动脉压均显著低于B组(P<0.05)。A组患者手术开始5 min、手术结束、拔管后10 min时平均动脉压均显著低于手术前(P<0.05)，手术结束时平均动脉压显著低于手术开始5 min，拔管后10 min平均动脉压显著高于手术开始5 min、手术结束(P<0.05)。B组患者手术开始5 min、手术结束、拔管后10 min时平均动脉压均显著低于手术前(P<0.05)，拔管后10 min平均动脉压显著高于手术开始5 min、手术结束(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术时的平均动脉压比较(mmHg)

注：与B组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05；与手术开始5 min比较，▲P<0.05；与手术结束比较，◆P<0.05

3 两组患者手术后不同时间点前臂MBS运动评分比较 手术4 h后，A组患者屈肘、屈腕、屈指MBS运动评分均较显著高于B组(P<0.05)；手术12 h后，A组患者屈肘、屈腕、屈指MBS运动评分仍显著高于B组(P<0.05)。术后12 h，A组患者屈肘MBS评分显著高于术后4 h(P<0.05)，屈腕、屈指MBS运动评分与术后4 h差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者屈肘、屈腕、屈指MBS运动评分仍显著高于术后4 h(P<0.05)，术后24 h，两组患者屈肘、屈腕、屈指MBS运动评分均达到4分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术后不同时间点前臂MBS评分比较(分)

注：与B组比较，*P<0.05；与术后4 h比较，△P<0.05

4 两组患者手术后不同时间点VAS评分比较 手术后4、12、24 h后，A组患者VAS评分均显著低于B组(P<0.05)。A、B两组患者手术后12、24h VAS评分均显著高于手术后4 h(P<0.05)，术后24 h VAS评分均显著高于手术后12 h(P<0.05)。见表5。

5 两组患者术后曲马多用量、满意度及不良反应发生情况比较 治疗后，出现的不良反应包括患者呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合征，未出现其他严重不良反应。A组患者术后24 h曲马多用量及术后不良反应发生率均显著低于B组，患者满意度显著高于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(分)

注：与B组比较，*P<0.05；与术后4 h比较，△P<0.05；与术后12 h比较，▲P<0.05

表6 两组患者术后曲马多用量、满意度及不良反应发生情况比较

注：与B组比较，*P<0.05

讨 论

传统的臂丛神经阻滞不可避免会引起其他分支神经阻滞，如引起膈神经麻痹，增加患者的不适感；C5、C6神经是肩关节神经的主要来源，其选择性高，神经阻滞作用明显且副作用小。近年来，超声技术被引入麻醉技术中，在超声引导下，臂丛神经阻滞的成功率明显提高，并发症有效减少[10-13]。本研究是在超声引导下，采用超声Colour技术，成功排除神经周围血管，有效避免相关并发症的发生。术中，为保证手术视野清晰，需行控制性降压，本研究结果发现，A组血压控制平稳适宜，B组需加大全麻药剂量，A组的外科满意度明显高于B组。A、B两组平均动脉压均显著低于术前，但A组更低，伤口出血风险降低，但A组术中心率降低较B组更显著，少数患者需使用阿托品恢复心率。

研究证实，肩关节镜术后患者及早锻炼对功能的恢复以及对降低炎症发生风险、减少术后粘连等并发症都至关重要[14-17]，本研究结果显示，B组患者术后4 h MBS运动评分较低，患者屈肘、屈腕、屈指等明显受限，12 h后功能逐渐恢复，提示传统肌间臂丛神经阻滞恢复时间较长。而 A组患者术后4 h MBS评分即显著高于B组(P<0.05)，患者屈肘、屈腕、屈指等功能受限程度较轻，术后12 h功能基本恢复完全，提示选择性颈神经根阻滞在肩关节镜术后患者前臂运动功能恢复方面优于传统肌间臂丛神经阻滞，能使患者及早进行功能锻炼，患者接受度和满意度均较高。

肩关节镜术后的镇痛效果是重要的考量[18-22]，本研究结果显示，A组患者VAS评分明显低于B组，且在12 h内患者痛觉较轻，即选择性颈神经根阻滞的镇痛作用可达12 h以上，也可明显减少术后24 h曲马多用量，而臂丛神经阻滞的在术后12 h内患者就有明显痛感，术后24 h曲马多用量较大，说明选择性颈神经根阻滞有效性和安全性更高。但是，两种方法均不能达到长效镇痛的效果，术后24 h患者均出现明显痛觉，因此为延长镇痛时间，需合并应用其他镇痛药物。有相关报道显示，合用小剂量地塞米松可延长臂丛神经阻滞时间，实现长达24 h的镇痛[14-16]，因此，后期可考虑在神经阻滞中合用地塞米松，探讨其镇痛效果及时间。由于术中需大量冲洗液，可能会导致患者体温降低，为了保证患者的安全及舒适度，本研究采用全身麻醉，可有效避免不良事件的发生。

有研究表明，10 ml 的0.5% 罗哌卡因即可达到臂丛神经阻滞效果，但是5 ml即可使45%的患者发生膈神经阻滞，10 ml即可使75% 的患者发生膈神经阻滞[23]，因此，出于安全性及有效性两方面的考虑，本研究选用10 ml 0.5%罗哌卡因术中，仍有患者出现膈神经阻滞，如有少数患者出现声音嘶哑、呼吸困难、霍纳综合征等并发症，但总体来说，实行选择性颈神经根阻滞的患者出现上述不良反应的案例明显低于臂丛神经阻滞患者，提示选择性颈神经根阻滞可在一定程度上减少并发症的发生率。

可见，选择性颈神经根阻滞在肩关节镜手术中及术后镇痛效果优于传统的臂丛神经阻滞，患者在短期内即可恢复屈肘、屈腕、屈指等运动，能使患者早日恢复锻炼，患者满意度高，不良反应少。但是，选择性颈神经根阻滞和臂丛神经阻滞均不能实现长效镇痛，后期需加用一定剂量的镇痛药。总之，择性颈神经根阻滞在肩关节镜术中及术后镇痛效果略优于臂丛神经阻滞，临床应用价值高，值得进一步推广。