胎儿心室内强光点与妊娠期糖尿病和贫血相关性研究*

赵 旌，张天啸，栾维华，信兰花，赵安帝△

1.陕西省第二人民医院妇产科(西安710005);2.西安交通大学医学部(西安710061)

胎儿心室内强光点(Intracardiac echogenic focus, ICEF)是指胎儿心室内发现直径为1～6 mm的斑状、条索状结构，回声强度与周围肋骨结构接近，但无声影，以左室乳头肌多见，也可以在右室或双室同时存在[1]。可为单发，亦可为多发，ICEF是产前超声筛查中较常见的超声表现。20世纪80年代中期，由学者Schechter首先对ICEF发现并进行研究，认为此超声现象无病理意义[2]。然而，在近期的研究中，有报道认为ICEF与胎儿心脏结构畸形有一定的相关性[3]，特别是与染色体异常的相关性更为密切[1,4]。 到目前为止，胎儿强光点形成的病理机制仍未明确，其临床意义仍在争论中。 妊娠期常见的合并症包括妊娠期糖尿病及妊娠期贫血。本研究拟探讨ICEF与妊娠期糖尿病及妊娠期贫血的相关性，为预防及减少ICEF的发生，减轻临床医生及家长对这一超声软指标的担忧提供相关的临床研究依据。

对象与方法

1 研究对象 对2015年1月至2018年6月期间在我院出生的新生儿母亲妊娠期间检查的病历资料进行回顾性分析，入选病例为孕22～28周，除外孕前糖尿病的基础上合并妊娠所致糖尿病，多胎妊娠、孕妇年龄大于35岁、胎儿染色体异常以及明确的先天性心脏病。依据纳入标准，去除资料不全病例，最终纳入符合标准的孕妇共计3306例，其中检出ICEF 318例，检出率为9.6%为病例组，孕妇年龄平均(27.8±5.2)岁。并以318例无胎儿心室内ICEF作为对照组，孕妇年龄平均(27.6±5.6)岁。两组孕妇年龄、孕次、体重指数(kg/m2)等一般资料比较无统计学差异。

2 研究方法 ①超声检查：超声仪器采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～7 MHz，检查依照《中国胎儿产前超声检查规范》进行胎儿超声心动图检查[5]。检查的主要内容包括胎儿生长发育指标(包括双顶径、头围、腹围及股骨长等参数测量)，心脏四腔心切面、左室及右室流出道、三血管切面等的观察。并记录胎儿心室内强光点的位置、数目及大小。②统计两组孕妇的相关资料，内容包括：孕妇的年龄、孕次、身高、体重、孕前体重指数及现体重指数，孕妇血糖、外周血血红蛋白浓度情况，以及是否存在胎儿心室内强光点。比较两组孕妇75 g OGTT空腹血糖、血红蛋白浓度、体重指数是否有差异。比较两组孕妇妊娠期糖尿病及妊娠期贫血发病率是否有差异。

3 诊断标准 妊娠期糖尿病诊断标准：孕妇75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：空腹及服糖后1、2 h的血糖分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何时间点血糖达到或超过上述诊断标准即诊断为妊娠期糖尿病[6]。妊娠期贫血诊断标准：孕妇外周血血红蛋白小于110 g/L, 红细胞计数小于3.5×1012/L，血细胞比容小于0.33。根据血红蛋白水平将贫血分为轻度(100～109 g/L)、中度(70～99 g/L)及重度(40～69 g/L)。按细胞形态学贫血分为缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及再生障碍性贫血[6]。本研究所纳入的妊娠期贫血均为中度缺铁性贫血，即血红蛋白水平在70～99 g/L及孕妇血清铁浓度小于6.5mol/L。ICEF是指超声检查在心室内出现的点状强回声，直径为1～6 mm，在四腔心切面与同平面的肋骨进行比较，回声强度与周围肋骨结构接近，但并无声影。实时超声图像显示胎儿心内强光点随着心脏心动周期与二、三尖瓣的活动做同步运动[1]。

结 果

1 胎儿心室内强光点的检出率 本组孕妇共计3306例，检出ICEF 318例，检出率为9.6%。ICEF均位于心室内乳头肌及腱索上，其中分布于左室为279例(87.7%)，30例(9.4%)为双室ICEF，发生率最低的是ICEF出现在右室，共9例(2.8%)。ICEF的大小平均在(1.8±3.1)mm之间，在胎儿超声心动图表现为四腔心切面出现的心室内局灶性回声增强区，其回声强度与周围的肋骨近似，但无声影(图1)。大部分ICEF为单发，超过2个及以上的多发ICEF均位于左室，共计75例。在本次研究的病例中，诊断为妊娠期贫血的孕妇为19.4%(642/3306)，而妊娠期糖尿病的发病率为3.8%(126/3306)。

A：左室单发ICEF；B：左室多发ICEF

2 ICEF组与对照组各项指标比较 两组孕妇年龄、孕次、孕前体重指数(kg/m2)、75g OGTT空腹血糖(mmol/L)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ICEF组与对照组在孕妇现体重指数(P<0.01)、血红蛋白浓度(P<0.05)比较差异有统计学意义。见表1。

3 ICEF组与对照组妊娠期糖尿病发病率比较 在ICEF组与对照组中，妊娠期糖尿病的发病率分别为5.3%(17/318)及3.4%(11/318)，两组比较差异无统计学意义[χ2=1.34，P=0.246，OR(95%致信区间)=1.576(0.726，3.421)]。

表1 ICEF组与对照组各项指标的比较

4 ICEF组与对照组妊娠期贫血发病率比较 ICEF组中贫血的发病率为26.1%(83/318),对照组妊娠期贫血发病率为15.4%(49/318)，比较差异具有统计学意义[χ2=11.05，P=0.001，OR(95%致信区间)=1.939(1.307，2.876)]。

讨 论

Schechter 等[2]于1987年首先报道胎儿心腔内强回声结构，许多学者开始研究这一在产前超声检查中常出现的现象，并且随着近年来先进的超声仪器发展以及产前筛查的普及，临床医师及孕妇对心腔内强光点的临床意义十分关注。Schechter研究指出ICEF的形成可能是心室内腱索在发育过程中未能成功分离，而致腱索增厚[2]认为腱索和乳头肌在胚胎发育过程中发生了正常变异，乳头肌上矿物质形成沉积和钙化形成，超声图像中呈现出强回声反射。

相关文献报道胎儿ICEF的发生率约在0.5%～20%之间，并且以左室的ICEF的发生率最为多见，约在60%～90%之间[7]，本次研究结果显示ICEF的发生率为9.6%，且左室ICEF检出率为87.7%均与学者们的研究结果一致。

贫血是妊娠期较为常见的合并症。据世界卫生组织(WHO)的报告指出，全球孕妇妊娠合并贫血的平均发病率接近41.8%，亚洲地区的发病率较世界其他地区为高。我国学者的研究报告指出，妊娠合并贫血的发病率为50%左右，城市孕妇34%，孕早、中、晚期贫血发病率分别为20%～21%、30%～41%和48%～55%[8]。妊娠期合并贫血发病率高的原因是由于妊娠期血容量增高，且血浆增加较红细胞增加为著，使血液呈稀释状态，因此妊娠期贫血在临床上很常见，尤以缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的95%。贫血可使妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎儿生长发育受限等疾病的发病风险明显增加[6]。

本研究结果显示，中孕期母亲贫血的发病率为19.4%。而在ICEF组，妊娠期贫血的发病率(26.1%)显著高于正常对照组(15.4%)，并且显示ICEF组孕妇体重指数明显低于对照组。这表明母亲妊娠期贫血与胎儿心室内ICEF的发生可能相关。当母亲患贫血时，血液携氧能力会降低，而致心肌细胞缺氧，并使心脏的负担加重，孕妇可发生营养不良导致体重指数相应减低[9]。在胎儿期母亲的营养物质都是通过胎盘提供给胎儿，当母亲贫血时，经胎盘提供给胎儿的营养物质及供氧会相应的减少，而不能够完全满足胎儿的生长发育需要，可导致胎儿生长发育受限，胎儿窘迫及缺血缺氧等[10]。故此推测贫血会造成胎儿心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞不能正常完成发育过程，可能会使心内乳头肌或腱索的发育发生变异、钙化或矿物质沉积从而形成心室内ICEF。到目前为止，虽然已有少数国外学者认为胎儿心室内乳头肌或腱索这种钙化改变的原因可能是局部心肌组织缺血及缺氧所致[11]，但对于这一现象的发病机制仍不十分明确，以及它出现时的临床意义仍在争论中。因此，对于胎儿心室内ICEF的临床意义，仍需要大量的临床病例及病理学研究探讨。

本次研究数据显示妊娠期糖尿病的发病率为3.8%，与国内外学者报道的3.75%～5.50%[12-13]相同。妊娠期糖尿病的发病机制到目前为止尚不完全清楚，但一般认为可能是由于多种因素引起的糖代谢紊乱所导致的。随着孕妇孕周的增加，胎儿对营养物质的需求大量增加，因胎儿肝酶发育尚不成熟，不能将脂肪转化为葡萄糖为己所用，而只能过胎盘从母体获取所需的葡萄糖。其主要的并发症是妊娠期高血压、早产、胎儿呼吸窘迫综合征、巨大儿、胎儿畸形等。 但本研究并未发现妊娠期糖尿病与胎儿ICEF有一定的相关性。

尽管自20世纪80年代中期学者们发现胎儿心室内ICEF并研究至今为止，学界对于该现象究竟是正常差异还是与胎儿发育异常或可增加染色体异常的风险一直都处在争论当中。临床上对此超声现象已被视为产前胎儿发育异常的软指标之一，特别是与其他超声软指标同时出现时，临床医生及家长都十分谨慎及担忧。因此，我们认为在妊娠期预防及减少妊娠期贫血，可能会减少母亲发生不良并发症的风险,及减少胎儿心室内ICEF的发生率，从而为胎儿健康发育提供良好的基础，为优生优育工作提供科学的依据和保障。