左心室乳头肌起源室性心律失常的电生理特征及导管消融

桑才华 李梦梦 龙德勇 蒋晨曦 李松南 郭雪原 王伟 董建增 马长生

左心室乳头肌是连接二尖瓣环与左心室肌的重要结构。起源于乳头肌这一特殊结构的室性早搏/室性心动过速（premature ventricular contraction/ventricular tachycardia，PVC/VT）约占室性心律失常的5%［1-4］，是近年来心脏电生理研究的热点领域。乳头肌在心动周期内运动幅度较大，且存在一定解剖变异性，导致导管贴靠困难。同时由于该结构末端与纤维性腱索相连，使PVC/VT时激动呈末端至基底部单向传导，在进行术中标测时常产生一定误导。故本研究针对上述误区，对起源于左心室乳头肌的PVC/VT的电生理和消融特征进行描述，以期提高导管消融成功率。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

连续纳入2015年1月至2017年3月首都医科大学附属北京安贞医院左心室乳头肌起源的31例PVC/VT患者。纳入标准：（1）抗心律失常药物治疗无效或不耐受的症状性室性心律失常患者或可疑心动过速心肌病患者；（2）既往1个月内动态心电图或心电图记录到的PVC≥10 000次/24 h，VT单次发作持续时间≥30 s；（3）术中心腔内超声证实PVC/VT的成功消融靶点位于左心室乳头肌。排除标准：（1）术中证实PVC/VT起源于乳头肌以外的部位，如左后/左前分支起源；（2）术中PVC/VT发作不持续或不稳定，导致无法精确标测。所有患者术前均完善常规术前检查、心电图和超声心动图，并停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1. 2 手术操作

1. 2. 1 心腔内超声指导的三维构建 经左股静脉穿刺，置入11 F Cordis短鞘，经短鞘送三维超声导管（SoundStar导管，强生公司，美国）至右心房中部，在贴近间隔峡部进行呼吸门控，完成后逐步构建左右心室解剖模型。长轴、短轴扇面结合，重点构建乳头肌的解剖模型。

1. 2. 2 标测和消融 对左前乳头肌起源的PVC/VT使用穿间隔法，左后乳头肌起源的PVC/VT经主动脉逆行途径进行标测和消融。采用Navistar SmartTouch导管（强生公司，美国），PVC/VT发作下进行激动标测。最初标测时首先比较左前和左后乳头肌基底部的激动时间以初步定位PVC/VT的乳头肌起源，随后比较同一组乳头肌不同分支基底部的激动时间，最早激动的分支即为心律失常起源部位，进一步在该分支上标记最早激动点，记录心电特征（图1）。同时在部分患者中沿相应乳头肌瓣环侧、中部及基底部进行起博标测。以PVC/VT最早起源处为消融靶点，由三维超声同步证实最终消融有效靶点的部位。设置消融功率为35 W、温度上限为43 ℃，盐水流速为17 ml/min，放电时控制压力导管贴靠在5～15 g，每点放电时间至少60 s。消融完毕后静脉滴注异丙肾上腺素并观察20 min，确定PVC/VT无复发，视为手术终点。

1. 3 心电特征分析

统计患者PVC/VT的QRS波宽度和形态特征，记录PVC/VT消融成功即起源部位的腔内电位特征。

1. 4 随访

全部患者随访至少12～18个月，在3、6、12个月时分别行24 h动态心电图（Holter）检查，同时随访期间有早搏相关症状则及时复查心电图，确认有无心律失常发作。消融成功标准：未服用任何抗心律失常药物，体表心电图无PVC/VT发作，24 h动态心电图PVC小于500次。

1. 5 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0进行分析。分类变量以频数和百分率表示，正态分布的连续变量以均数±标准差表示，非正态分布的资料以中位数（四分位数间距）表示。

2 结果

2. 1 消融基线资料

本研究共纳入31例起源于左心室乳头肌的PVC/VT患者，其中男性19例（61.3%），平均年龄（47.1±10.6）岁。25例（80.6%）为初次手术，6例（19.4%）为再次手术；6例（19.4%）合并高血压病，2例（6.5%）合并冠心病；12例（38.7%）既往曾服用美西律，16例（51.6%）曾服用胺碘酮，9例（29.0%）曾服用美托洛尔治疗。所有患者无结构性心脏病。

图1 对乳头肌不同分支基底部进行粗略标测，确定心律失常的起源分支，左图为心腔内超声切面，箭头所指为标测导管所在位置，中图为三维重建模型，右图为腔内电图 A. 游离壁；B. 中间支；C. 间隔支

术中即刻消融成功率为100%（31/31）。消融靶点由三维超声证实均位于乳头肌，其中左后乳头肌起源22例（71.0%），左前乳头肌起源9例（29.0%）。采用35 W、43 ℃、冷盐水灌注下消融，累积消融时间（106.7±23.9）s。无并发症发生。患者中位随访15（14，17）个月，3例（9.7%）患者出现复发。

2. 2 乳头肌起源心律失常的心电图特点

心电图左前乳头肌起源的室性心律失常心电图的QRS波较宽，为（156±17）ms，呈右束支传导阻滞图形，额面电轴右偏，下壁导联多变（Ⅱ、Ⅲ导联主波方向相反）；左后乳头肌起源的心电图QRS波较窄，为（147±14）ms，下壁导联多主波向下。两种乳头肌起源心律失常的胸前导联移行均在V3～V5。

2. 3 解剖及电生理特点

心腔内超声重建时发现，两种乳头肌均为双分支患者24例（77.4%），一支乳头肌为单分支5例（16.1%，左前乳头肌4例，左后乳头肌1例），一支乳头肌为三分支乳头肌2例（6.5%，均为左后乳头肌）。31例患者中22例（71.0%）PVC/VT起源于乳头肌中段，6例（19.4%）起源于乳头肌基底部，仅3例（9.7%）起源于乳头肌临近腱索处（图2）。

标测到的最早激动点平均领先体表QRS波（28±11）ms，28例（90.3%）患者消融在有效靶点处，15例（48.4%）患者可记录到高频或碎裂电位（图3）。对乳头肌进行起搏标测发现，当分别起搏乳头肌腱索段、中段和基底部时，患者的体表12导联心电图形态相似（图4）。起搏信号到心室波距离SV间期在腱索段最长（52.0±8.5）ms，中段其次（32.5±5.7）ms，基底部最短（13.1±4.1）ms。电生理标测提示PVC激动顺序由PVC处传向同支乳头肌其他部位，再由基底部心肌组织传导到其他乳头肌根部，进而传导到其他乳头肌中段和腱索段。

3 讨论

本研究对乳头肌起源室性心律失常的导管消融病例进行总结发现，单支乳头肌前向传导出口相同，起搏标测有助于鉴别早搏起源于哪一支乳头肌，在该乳头肌精细激动标测可发现最佳靶点。多数乳头肌起源PVC/VT位于乳头肌中段，在心腔内超声指导下对靶点进行消融可获得较满意的效果。

3. 1 心电图特点

左前乳头肌因与左前分支解剖位置临近，心电图有时相似难以区分，既往曾有误将左前乳头肌起源的PVC/VT诊断为左前分支VT，因而导致反复在室间隔区标测浦肯野电位消融失败的病例发生［5］。本研究中左前乳头肌起源的PVC/VT体表心电图QRS波相对较宽，因此较易与分支起源心律失常进行区分；而起源于左后乳头肌的PVC/VT体表心电图QRS波窄，与分支起源心律失常较难鉴别，其特点为右束支传导阻滞图形，下壁导联多呈主波向下图形，V5、V6导联QRS主波向下为主［6］。但通常分支起源室性心律失常QRS波宽度往往小于130 ms，V1导联呈rR’型，且肢体导联往往存在q波。

3. 2 电生理特点

本研究对乳头肌进行起搏标测后发现，乳头肌在腱索段、中段到基底部的起搏心电图图形一致，而SV间期逐渐缩短，激动标测提示PVC/VT从起源点向基底部传导，再由基底部向其他乳头肌根部传导，继而逆向传导至同组不同的乳头肌。这些结果提示乳头肌彼此之间绝缘，标测乳头肌时应首先对乳头肌的根部进行标测比较，确定PVC/VT起源于哪支乳头肌，随后再进一步精细标测同一支乳头肌的不同部位，以确定最早起源点。

3. 3 靶点图特点

图3 乳头肌室性早搏消融靶点示意图

图4 乳头肌起源的室性早搏/室性心动过速起搏标测心电图和SV间期

Doppalapudi等［7］研究发现对于乳头肌起源PVC患者来说，只有在窦性心律时可在部分患者的最早起源点处记录到浦肯野电位，PVC发作时则该电位消失，从而推测乳头肌PVC并非分支起源，而与心室肌直接相关。但Good等［3］的研究与上述研究结果相左。Yokokawa等［8］更认为这种高频电位是消融成功的重要标志之一。本研究支持后两者观点，发现仍有部分PVC成功靶点处存在高频电位，但其与传统浦肯野纤维电位存在区别：该电位振幅更低且碎裂，提示并非传统的浦肯野纤维电位。这一发现与李世倍等［9］研究一致。该研究进一步推测该电位成分可能为局部肌肉组织异常兴奋所致，但这个假说尚需进一步研究证实。同时，越靠近基底部起源，其标志性的电位越碎裂，越靠近腱索端、中段电位越高频清晰。对于无法记录到该电位的患者，其心律失常起源点可能位于乳头肌深部，但局部放电多能消除心律失常的基质。对于乳头肌肥厚患者来说，传统消融损伤可能难以到达靶点，或可尝试围绕乳头肌基底部进行大面积的环状消融策略。

3. 4 消融特点

前组乳头肌走行临近心室侧壁，心室中腱索、瓣膜等结构严重影响导管贴靠和到位，因此导致在该区域内经主动脉拟行入径进行导管操作较困难［5，10-11］。文献报道显示，使用穿间隔法可获得良好贴靠，但导管到达乳头肌的中间及心尖段（左心室乳头肌的基底部）时则有一定困难，针对此情况应通过主动脉逆行途径进行贴靠［5，12］。目前的文献中，乳头肌起源PVC/VT的导管消融多采用主动脉逆行法，Rubino等［13］研究中逆行法即时成功率100%，但存在40%复发率。根据本研究经验，多数采用顺行穿间隔法完成，提示该途径可能是消融此类心律失常的重要方法。考虑到左前乳头肌更靠近左侧游离壁，顺行后经过二尖瓣环结构支撑导管，更有利于导管的稳定。

本研究样本量较小，但心电特征的共性较为明显，具有一定的参考意义。此外本研究随访时间较短，虽目前没有发现乳头肌功能不良、房室瓣反流、血栓栓塞等并发症发生，仍需更长期的随访和观察以确定患者的临床预后。

对于左心室乳头肌起源的PVC/VT来说，起搏标测有助于心律失常起源点的初步定位，由于各乳头肌之间的传导相互绝缘，最终靶点的确定需要对单支乳头肌进行精细的激动标测，在心腔内超声的指导下贴靠压力5～15 g即可达到较满意的临床效果。