Impella 辅助下经皮冠状动脉介入治疗左主干末端分叉病变1 例

郑亚国 许田 陈亮 林松

1 临床资料

患者 女，83岁。因“反复胸闷胸痛7年，再发加重1个月”于2017年11月15日入住南京医科大学附属南京医院。2014年患者在外院行冠状动脉造影示三支病变（具体不详），于右冠状动脉置入1枚支架；术后规律服用冠心病二级预防药物。1个月前患者再发胸闷胸痛，静息下即可发作，发作频繁，持续数分钟后自行缓解，含服硝酸甘油后缓解。既往有高血压病史十余年，口服血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（缬沙坦）治疗，自诉血压控制尚可。否认糖尿病及心血管疾病家族史，否认吸烟饮酒嗜好。入院查体示：血压150/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：Ⅲ及aVF导联呈QS型，V1～V5导联ST段下移，T波低平。心肌酶及肌钙蛋白阴性。超声心动图示：左心室下壁基底段运动减弱，余左心室收缩运动未见明显异常，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，左心室射血分数60%。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），不稳定型心绞痛（高危），陈旧性下壁心肌梗死，美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ级，高血压病3级（极高危）。入院后冠状动脉造影示：左主干末端70%狭窄，左前降支近端90%狭窄伴重度钙化，第一对角支开口90%狭窄，左回旋支近端70%狭窄，远端90%狭窄，右冠状动脉近端支架通畅。第一次行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时以2.0 mm×15 mm顺应性球囊预扩张第一对角支病变后，患者胸痛明显，血压、心率下降，予多巴胺及去甲肾上腺素分次静脉注射后，置入主动脉内球囊反搏（intra-aortric balloon pump， IABP），血压稳定后返回监护室。考虑到患者左主干末端分叉病变，严重钙化，冠状动脉病变复杂，高龄、缺血及耐受性差，拟择期于Impella系统辅助下行PCI。

气管插管全身麻醉后，穿刺右股动脉，经股动脉鞘换入Impella 2.5系统专用13 F鞘管，沿指引导丝送入Impella 2.5系统导管，放置导管尖端轴流泵流入端于左心室，流出端跨主动脉瓣于主动脉根部（图1）。导管另一端则与心室辅助装置系统连接，设定流量（2.5 L/min），启动并进行辅助循环支持。以直径1.5 mm磨头15×104r/min旋磨左主干-左前降支病变，用直径1.25 mm磨头15×104r/min旋磨第一对角支病变，在血管内超声（intravenous ultrasound， IVUS）指导下用Provisional stenting技术处理左主干分叉病变，于左前降支置入3.0 mm×23 mm药物洗脱支架1枚（微创），左主干至左前降支置入3.5 mm×18 mm药物洗脱支架1枚（微创），再予4.0 mm×8.0 mm后扩张球囊进行左主干POT技术。复查造影示：左前降支残余狭窄小于10%，第一对角支及左回旋支开口狭窄并没有加重（图1）。术前IVUS检查示：左前降支开口最小管腔面积2.86 mm2，左主干末端最小管腔面积4.29 mm2。术后复查IVUS示：左前降支最小管腔面积6.49 mm2，左主干末端最小管腔面积8.11 mm2（图2）。手术过程中患者血压、心率平稳，Impella 2.5系统辅助4.67 h后撤除。患者术后2 h拔除气管插管，术后1周出院。1年后再次来我院复查造影示：左主干到左前降支支架通畅，第一对角支开口50%狭窄，左回旋支近端90%狭窄，远端闭塞，右冠状动脉支架通畅；患者无胸闷胸痛症状，无PCI适应证，继续冠心病二级预防药物治疗。

图1 患者术前及术后左冠状动脉造影结果 A～B. 术前足位及头位左冠状动脉造影结果；C～D. 术后足位及头位左冠状动脉造影结果，箭头所指处为Impella导管

图2 术前及术后IVUS检查影像 A～B. 术前左前降支开口和左主干末端IVUS影像；C～D. 术后左前降支开口和左主干末端IVUS影像

2 讨论

左主干病变是一类高危冠状动脉病变，常合并较高的猝死风险，预后不佳。既往该类患者常选择外科手术治疗。近年来，随着支架工艺和置入技术的进步，使得PCI与冠状动脉旁路移植术具有相似的疗效与安全性［1-2］。随着这些高危患者PCI的广泛开展，循环支持的地位日渐突出。《2015年美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心力衰竭学会（Heart Failure Society of Amerrica，HFSA）/美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）高危PCI术使用心脏辅助装置的建议》指出：复杂的PCI术或严重左心功能不全患者，可以根据具体情况使用左心室辅助装置［3］。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［4］建议：对于左心室辅助装置，可降低高危复杂患者PCI死亡率，有条件时可选用。目前常用的循环辅助装置包括IABP、Impella辅助系统、经皮左心房-股动脉心室辅助（tandem heart）及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。国内常用的主要包括IABP和ECMO［5］，Impella 2.5系统辅助下高危PCI术仅仅限于个别中心的个案报道。

Impella 2.5系统是一种新型心室辅助装置是目前可经皮穿刺置入的最小体积的轴流泵，于2008年6月被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于临床。动物实验显示，Impella 2.5系统可以降低缺血和再灌注时的心肌氧耗，缩小梗死面积［6］。Meyns等［7］研究证明，Impella 2.5系统可以提高心原性休克患者的心输出量和平均动脉压，降低肺毛细血管楔压。Impella 2.5系统临床主要应用于急性心肌梗死、心原性休克或低心排血量情况。对于Impella 2.5系统在高危冠心病PCI患者中提供短期循环支持也有前瞻性研究。PROTECT Ⅰ研究［8］共入选了20例非急诊高危PCI患者。入选患者的平均左心室射血分数为（26±6）%，其中14例为无保护左主干病变。研究结果显示，Impella 2.5系统在所有患者中均置入成功，平均提供循环支持时间为（1.7±0.6）h，患者的30 d主要不良心脏事件发生率为20%，未发生主动脉瓣损伤、心脏穿孔和下肢缺血。欧洲注册登记研究［9］纳入了欧洲9家心脏中心共144例患者，这些高危冠心病患者在2004-2007年接受PCI术中预防性使用了Impella 2.5系统提供循环支持。所有患者冠状动脉病变 EuroSCORE积分平均为（8.2±3.4）分，有54%患者左心室射血分数＜30%。研究结果显示30 d死亡率、心肌梗死及血管并发症发生率分别为5.5%、0和4%。PROTECT Ⅱ研究［10］是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，在非急诊高危冠心病PCI患者中对比研究Impella 2.5系统和IABP的安全性和有效性，结果发现，对高危PCI患者，Impella 2.5系统与IABP相比，30 d随访结果显示组间差异无统计学意义，90 d随访结果显示Impella 2.5系统优于IABP。USpella注册登记研究［11］纳入了127例无保护左主干患者使用Impella 2.5系统辅助下行PCI术，平均左心室射血分数为28.74%，院内及30 d死亡率分别为1.4%和2.1%。目前美国FDA 已经批准Impella 2.5系统用于择期高危PCI术中血流动力学支持。

本例患者临床特点为高龄女性，左主干分叉病变伴明显钙化，但左心室收缩功能正常。患者第一次行PCI术中，球囊预扩张第一对角支，对角支血流受限，出现明显的胸痛症状及血流动力学改变，考虑老年患者对缺血耐受性差。因此，对本例患者在第二次手术中采用全身麻醉Impella 2.5系统辅助下行PCI术。Impella 2.5系统的使用可以避免患者因支架手术中暂时的血流受限导致的血流动力学不稳定，为成功行PCI术提供了充足的时间［12］。和IABP相比，Impella 2.5系统可提高心输出量2.5 L/min，循环辅助效果更为确切；但是因为置入鞘管管径较粗，增加血管并发症风险。此外，高昂的费用也限制了其在国内的普及应用。

经皮左心室辅助装置Impella 2.5系统在临床上的应用为伴有心原性休克和PCI术高危风险的冠心病患者提供了保障，但其在国内应用仍然较少，需要进一步的经验累积。