普通弹簧圈联合Interlock可解脱弹簧圈栓塞体肺侧支在复杂先天性心脏病治疗中的临床应用

李世国 闫朝武 张为民 潘湘斌 金敬琳 宋会军 吕建华 万俊义 张戈军 徐仲英 胡海波 刘琼 徐亮 郑宏 蒋世良

肺血减少型复杂先天性心脏病（先心病），如法洛四联症及肺动脉闭锁，常伴有主动脉至肺动脉的侧支动脉血管（体肺侧支）参与肺部供血。杂交治疗（即先行体肺侧支栓塞，栓塞后即刻行外科手术矫治心脏畸形）已经成为治疗此类先心病的常规治疗方案［1］。栓塞时要求尽量将所有参与肺组织灌注的侧支血管全部栓塞掉。栓塞最常用的器材是COOK公司普通弹簧圈。但对于一些侧支血管开口重度狭窄、走行迂曲或直径过小的血管，既往无法进行栓塞，有时需要对这些血管行外科结扎术。随着可解脱带纤维毛弹簧圈栓塞系统（InterlockTMFibered IDCTM Occlusion System，Boston Scientific，美国，以下简称“Interlock弹簧圈”）的临床应用，这些侧支血管也可以进行栓塞治疗，从而提高了合并体肺侧支的复杂先心病的治疗效果。本研究对15例患者联合应用COOK弹簧圈及Interlock弹簧圈行体肺侧支栓塞术，现总结如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

对2016年1月至2018年8月在中国医学科学院阜外医院接受治疗的15例患者应用COOK普通弹簧圈联合Interlock弹簧圈行体肺侧支栓塞术。其中男11例，女4例；年龄9个月（5个月，11岁）；身高65～140（80.4±21.7）cm；体重6.5～26.0（11.0±5.9）kg；8例患儿为法洛四联症，5例为肺动脉闭锁合并室间隔缺损，1例为右心室双出口，1例为未定型单心室合并肺动脉闭锁。

1. 2 体肺侧支栓塞方法

所有患者均在全麻及气管插管下穿刺右侧股动脉，先用5 F猪尾导管行降主动脉造影，交换导管送入Cobra导管行左锁骨下动脉及无名动脉造影，以明确体肺侧支的发出部位、直径、走行及参与肺组织供血范围。对于能够将4 F或5 F Cobra导管送入的体肺侧支血管，选用普通弹簧圈（库克公司，美国）进行栓塞，将输送导管的先端置于拟栓塞体肺侧支血管的适宜部位，用泥鳅导丝的软头将弹簧圈缓慢推出而栓塞之。栓塞后重复造影，观察栓塞效果，必要时可如法置入更多的弹簧圈。对于侧支血管开口重度狭窄、血管走行迂曲或者侧支血管直径小于1.5 mm、无法将Cobra导管送入侧支血管内的患者，用Interlock弹簧圈进行栓塞。栓塞时先将Cobra导管送至侧支血管开口位置，然后用Fathom微导丝（波士顿科学公司，美国）通过侧支血管，沿微导丝送入Rennegade STC微导管（波士顿科学公司，美国）至侧支血管内，退出微导丝，沿微导管置入Interlock弹簧圈。栓塞后重复侧支血管造影明确栓塞效果，有无残余分流，必要时可送入多枚Interlock弹簧圈（图1）。

图1 联合应用COOK普通弹簧圈及Interlock弹簧圈栓塞体肺侧支 A. 法洛四联症中心分流术后患儿，选择性体肺侧支造影提示降主动脉上段发出一支体肺侧支（箭头所指）参与右上叶供血；B. 从降主动脉上段发出另一支侧支血管，走行迂曲，血管直径1.4 mm（箭头所指）；C. 对A所示体肺侧支选用COOK普通弹簧圈（直径5 mm、长度5 cm）两枚（黑色箭头所指）进行栓塞，对B所示侧支血管选用Interlock弹簧圈钻石型（直径2/6 mm，长度8 cm）及普通2D型（直径4 mm，长度8 cm）各一枚（白色箭头所指）进行栓塞后，重复造影提示两支血管均完全栓塞，无残余分流。栓塞后即刻行根治术

1. 3 统计学分析

所有资料采用SPSS 16.0统计软件进行分析处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数（最小值，最大值）表示。栓塞前后患者动脉血氧饱和度比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者行降主动脉造影后共发现33支体肺侧支血管，其中支气管动脉8支，自降主动脉发出的体肺侧支4支，自锁骨下动脉发出的侧支血管17支，自腹主动脉发出的侧支血管4支。所有患者均存在2支以上侧支血管。对其中15支侧支血管选用COOK普通弹簧圈进行栓塞，共置入弹簧圈34枚；所栓塞的血管直径1.5～4.8（2.4±0.9）mm，所用弹簧圈直径3～8（4.0±1.5）mm，长度3～8 cm，弹簧圈直径比被栓塞血管直径平均大69%。对另外18支侧支血管选用Interlock弹簧圈进行栓塞，共置入28枚，其中15枚为钻石型，13枚为普通2D型；弹簧圈直径为2～6（4.1±1.3）mm，长度为2.3～8.0 cm，所栓塞的侧支血管直径为0.8～4.2（2.3±1.2）mm，选用的弹簧圈直径比被栓塞血管直径平均大79.8%。所有患者行侧支栓塞时均联合应用了COOK普通弹簧圈及Interlock弹簧圈。所有侧支血管均栓塞成功，无血管损伤及弹簧圈脱落等并发症发生。栓塞后重复侧支血管造影29支完全栓塞，无残余分流，3支血管有少量残余分流。患者侧支血管栓塞术前血氧饱和度为（82.6±9.8）%，栓塞后为（78.8±8.7）%，栓塞后动脉血氧饱和度较栓塞前无明显降低（P=0.074）。15例患者中10例行杂交手术，即在杂交手术室行体肺侧支栓塞术后即刻行外科手术。术中肺静脉少量回血，手术视野显示佳，循环稳定，手术过程顺利，术后常规康复出院。另5例因先心病外科治疗术后出现灌注肺或顽固性左心功能不全，需持续呼吸机辅助通气，不能拔除气管插管而行体肺侧支栓塞术。术后患者病情均缓解，顺利拔除气管插管，康复出院。

3 讨论

多种肺血减少型发绀属于复杂先心病，因肺动脉闭锁或严重狭窄，常伴有体肺侧支血管形成参与肺部血供。在进行心内畸形手术矫治时，若对这些侧支血管不预先进行结扎术或介入栓塞，将导致术中肺静脉回血过多，术野暴露差，体外循环灌注压难以保持稳定，术后易出现低心排血量综合征及充血性心力衰竭。体肺侧支血管解剖位置多变，手术结扎体肺侧支创伤大，术中有时难以辨认及确切处理。近年来杂交治疗（即先行体肺侧支栓塞，栓塞后即刻行外科手术矫治心脏畸形）已经成为治疗此类先心病的常规治疗方案［2-6］。体肺侧支栓塞可有效减少术中肺静脉回血，更好显示手术视野，降低手术难度，缩短手术时间，预防术后灌注肺及左心功能不全等并发症的发生，从而提高患者术后生存率及疗效。栓塞时要求尽量对所有参与肺组织灌注的侧支血管均施行栓塞治疗，以达到最佳疗效。栓塞常用的器材包括COOK普通弹簧圈、明胶海绵、血管塞及Ⅰ代或Ⅱ代动脉导管未闭封堵器等［7-16］。COOK普通弹簧圈是行体肺侧支栓塞术时最常用的栓塞材料，其具有操作简便、损伤小、价格相对低廉等特点，大多数患者选用非可控性弹簧圈即可完成栓塞。但对于一些侧支血管开口重度狭窄、走行迂曲或直径过小的血管，既往无法进行栓塞，为了降低手术难度，减少术后并发症的发生，有时需要对这些血管行外科结扎术。随着Interlock弹簧圈的临床应用，这些血管也可以进行栓塞治疗。Interlock弹簧圈使用铂金材料，带纤毛弹簧圈含有很多致密涤纶纤维，可以有效促进血栓形成。与不可控弹簧圈不同，Interlock弹簧圈系统拥有独特的互锁臂设计，使弹簧圈在释放前完全可控，易于定位，并可随时更换合适型号，另外该弹簧圈通过微导管进行释放，可控性好，可以到达迂曲度较大的血管远端，术中操作简便，可避免血管损伤等术中操作并发症发生。本组选用的普通弹簧圈直径比血管直径大69%，选用的Interlock弹簧圈直径比栓塞血管直径大79.8%。文献报道行体肺侧支栓塞时选择的弹簧圈直径较被栓塞的血管直径大10%～40%［8，17］。本组所选择的弹簧圈直径较文献报道的要大，分析原因：一是本组栓塞的体肺侧支直径普遍相对小，二是因为样本量小。根据本中心临床经验，弹簧圈直径较被栓塞血管直径大20%～30%是较为适合的。

本组15例患者中，5例因复杂先心病外科治疗术后床旁胸片提示肺内渗出较多或灌注肺，需持续呼吸机辅助通气，不能拔除气管插管而行心血管造影及体肺侧支栓塞术，术后患者病情均缓解并顺利拔除气管插管。随着临床经验的积累，在复杂先心病外科术后患儿出现灌注肺及顽固性心功能不全等情况，术后无法拔除气管插管时，临床医师应考虑到患者存在体肺侧支血管的可能，并及时在导管室或杂交手术室行心血管造影及体肺侧支栓塞术［18］。

COOK弹簧圈联合Interlock弹簧圈栓塞体肺侧支在杂交治疗复杂先心病中能够对侧支血管做到较为彻底的栓塞，在杂交治疗复杂先心病中疗效确切，安全性高。复杂先心病患者外科手术治疗术后若出现灌注肺及顽固性左心功能不全，需持续呼吸机辅助通气，无法拔除气管插管时，应考虑到患者存在体肺侧支的可能，宜及时行心血管造影及体肺侧支栓塞术。