喉癌、下咽癌术后感染并发咽瘘的原因分析及处理

许彬彬 刘学宝 韩跃峰

喉癌和下咽癌是耳鼻咽喉-头颈外科常见的恶性肿瘤，手术是其主要的治疗措施。术野感染和（或）并发咽瘘是喉癌及下咽癌患者术后常见的并发症，不仅加剧患者的痛苦、增加医疗费用、影响术后进一步的治疗，同时也影响患者的生存质量。手术部位感染诊断依据中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断指南》[1]。术后切口感染判定标准：伤口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。咽瘘指喉腔与皮肤相通，形成窦道，食物和唾液从皮肤外流出[2]。本研究通过回顾性分析，探讨喉癌、下咽癌术后切口感染及咽瘘发生的原因及发生咽瘘后有效的处理方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2010年1月～2018年6月我科收入院后经过相关检查确诊为喉癌及下咽癌的患者。完善相关检查后未见明显手术禁忌，行全喉切除术，术后手术区感染者共83例，其中男78例，女5例，年龄 37～81岁，平均（52.2±10.6）岁。83例患者中喉癌53例，下咽癌30例。手术方式包括：喉癌患者行单纯全喉切除术5例，全喉切除伴单侧淋巴结清扫33例，全喉切除伴双侧淋巴结清扫15例；下咽癌患者，全喉切除+下咽肿物切除伴单侧颈淋巴结清扫术11例，全喉切除+下咽肿物切除伴双侧淋巴结清扫术15例，全喉全下咽切除伴双侧淋巴结清扫术4例。83例患者中6例曾术前放射治疗。所有病例术前、术中及术后经病理诊断为鳞状细胞癌。

1.2 观察项目观察患者的年龄、肿瘤部位、临床分期、有无基础疾病、术前放疗、营养状态。

1.3 治疗方法术后3天换药，更换颈部敷料，颈部加压包扎，检查引流管是否通畅，通过观察皮肤颜色和按压皮瓣判断是否有皮下积液，一旦发现引流液有絮状浑浊、皮瓣红肿、有波动感，应及时撑开切口，通畅引流。如发现有脓性分泌物，及时予以脓液培养及药物敏感试验，及时更换抗生素。清理术腔后判断感染区大小、是否咽瘘等。原则上一旦发现患者手术区出现咽瘘，应及早予以换药清洗创面、清除坏死组织，以促进肉芽及黏膜生长为主（碘伏+双氧水+生理盐水反复清理术腔+利凡诺纱条加压包扎）。患者如合并糖尿病、高血压、低蛋白血症等基础疾病，应做相应处理。

1.4 术区换药感染早期，取感染区分泌物进行微生物培养加药敏实验。根据感染程度，每日换药，用生理盐水及双氧水反复冲洗术腔，清理术腔内的坏死组织，在术腔内放置利凡诺纱条增加引流效果，以促进术腔内新鲜肉芽生长，并加压包扎。为了防止患者误吸，对邻近气管或喉的咽瘘患者，需更换带气囊、内套管的气管套管，换药前予以充盈气囊，换药后释放气囊。

1.5 统计学分析对患者年龄、肿瘤部位、临床分期、有无基础疾病、术前放疗、营养状态等单因素进行χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况83例感染患者中出现咽瘘48例，发生时间平均约术后（10±5）天，愈合时间约30天。

2.2 单因素分析咽瘘的发生因素：对患者年龄、肿瘤部位、临床分期、有无基础疾病、术前放疗、营养状态等相关因素进行χ2检验，除年龄外均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 换药结果48例合并咽瘘的患者中，通过清创换药咽瘘均愈合，感染得到控制。出院时所有患者进食顺畅。

表1 患者发生咽瘘的原因分析

3 讨论

3.1 手术区感染及咽瘘发生的原因有文献报道[3]，喉癌术后患者发生咽瘘的概率为8.8%～60.0%，患者发生咽瘘与患者全身营养状况、术前放疗、同期行颈部淋巴结清扫、手术方式的选择及术者水平、术中及术后的感染因素等相关，全身营养状况不良会影响切口愈合，增加咽瘘发生率。有文献报道[4]，患者血红蛋白过低时，术后咽瘘的发生率大大增加。Galli[5]、McCombe等[6]报道术前行放射治疗，术后咽瘘的发生率高达60%，是未进行放射治疗患者咽瘘发生率的4倍。我科收集的6例术前行放疗的患者术后均出现咽瘘，也证实了术前放疗与术后咽瘘的发生相关。这是因为放疗后颈部组织血供差，瘢痕形成，组织粘连，造成手术缝合困难，不利于创面恢复。同期行颈淋巴结清扫难以避免会影响颈部组织血供，同时会在胸锁乳突肌与喉部形成死腔，积血、积液可能会造成感染，增加术区感染及咽瘘的发生。术中喉部及下咽部黏膜切除过多，缝合张力较大，患者术后进食较早等均容易导致黏膜坏死、形成瘘口。杨丽辉等[7]认为唾液进入咽腔缝合裂隙是咽瘘形成的基本因素，所以术中喉部及下咽部的修复显得尤为重要。同时术前的气管切开及术后护理不当、引流管拔除过早、抗生素使用不规范等也是导致手术区感染的原因。

3.2 感染与咽瘘的处理在改善患者营养状况及加强全身抗感染治疗的同时，根据患者的一般状况、术区感染程度、是否存在咽瘘及瘘口的大小，使用清创换药和手术修复[8，9]等方法治疗感染与咽瘘，可取得良好效果。对于清创换药，吸除创面分泌物，用双氧水及生理盐水反复清洗创面，清除感染腔内坏死组织，用纱条在创面上反复搔刮，形成新鲜创面。感染区填塞浸有庆大霉素的纱条，待感染控制后，可填塞凡士林纱条，促进肉芽生长。对于较小的咽瘘瘘口，每次换药时搔刮瘘口周围的黏膜后，按上述的方式换药，勤换药，保持瘘口周围干燥，有利于瘘口生长、闭合。对于肉芽生长缓慢的较小咽瘘，可采用外翻褥式缝合关闭瘘口。

对于喉癌、下咽癌术后手术区感染并发咽瘘者分析其相关因素，早期发现并及时处理。根据患者的个体情况，采取适宜的处理手段，可以控制感染，修复咽瘘。