门诊药物咨询的实践与体会

赵蓉蓉

作者单位：200000 上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院药剂科

目前，我国医疗水平发展较快，但是临床医学与临床药学的发展却不均衡，主要归结于临床药学人才的缺乏及临床药学服务的滞后[1]。当今医疗条件下，药师的工作并不局限于药品调配，而是要走入临床贴近患者，开展用药咨询工作[2]。本研究总结我院门诊用药的咨询情况，探讨药学服务中遇到的问题和解决办法，促进临床药学的发展。

1 材料与方法

1.1 一般资料数据来自2017年1～12月我院门诊用药咨询统计表，共计3 615份，表中涵盖了咨询对象、性别、年龄、咨询方式、咨询的药物情况及解答反馈等。所有患者中男1 925例，占53.25%，女1 690 例，占 46.75%，年龄 17～84 岁，平均（57.46±11.5）岁，病程 1d～4年，平均（1.07±0.3）年，咨询的药物主要集中于心血管系统用药、消化系统用药、抗微生物药、内分泌系统用药、呼吸系统用药和神经系统用药。

1.2 方法参照我院自制的统计表，由药师填写咨询对象的基本情况、咨询的药物类别及具体内容等。根据以上记录情况进行归类总结与分析。

1.3 统计学方法采用统计软件SPSS 18.0 进行统计学分析。

2 结果

2.1 基本信息2017年1～12月共计咨询3 615例，其中门诊咨询 3 610例（99.86%），电话咨询 5例（0.14%）；患者咨询 3 353例（92.75%），患者家属咨询175例（4.84%），医护人员咨询87例（2.41%）；男1 925例（53.25%），女 1 690例（46.75%）；≥60岁2 602 例（71.98%），＜60 岁 1 013 例（28.02%）。咨询方式主要以现场咨询为主。咨询者多为老年人，且男性患者多于女性患者。

2.2 咨询内容统计咨询者咨询内容涉及广泛，且常出现一名咨询者咨询多种问题，主要包括药物使用相关问题3 108例（73.93%）、药物有无库存464例（11.04%）、药物保管364例（8.66%）等，见表1。前来咨询的咨询者常见疾病类型为心血管系统疾病（n=1 157）、消化系统疾病（n=892）、内分泌系统疾病（n=878）、呼吸系统疾病（n=499）等，而且往往一人同时罹患多种疾病，见表2。其中心血管疾病以高血脂、高血压、冠心病为主，常见咨询药物为阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷；消化系统疾病以胃肠功能紊乱、胃溃疡或十二指肠溃疡、胃食管反流为主，常见咨询药物为雷贝拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片、复方消化酶胶囊、枯草杆菌二联活菌胶囊；内分泌系统疾病以糖尿病、骨质疏松、甲状腺功能减退为主，常见咨询药物为骨化三醇/阿法骨化三醇、钙尔奇D、阿卡波糖为主；呼吸系统疾病以哮喘、慢性阻塞性肺疾病为主，常见咨询药物为沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）、噻托溴铵（思力华）、孟鲁司特钠为主；其他疾病用药结果见表3。

表1 患者咨询内容

表2 患者疾病类型

表3 咨询的药物种类统计

2.3 药物相关问题咨询者关心的药物相关问题主要以药物的用法用量（23.62%）、药物的相互作用（16.53%）、药物不良反应（14.25%）为主，特别注意的是，随着吸入装置的广泛使用，其使用方式的正确与否直接影响了治疗效果，越来越多的患者对常用吸入装置的使用较为关注。见表4。

表4 患者咨询药物相关问题分类

3 讨论

门诊药物咨询的主要对象为患者或其家属，其中男性患者多于女性患者，老年人多于中年和青年。这个结果表明患者及家属更加注重自己的身体健康；而男性患者更加希望细致地了解药物的使用；而老年人同时罹患多种慢性疾病，长期服用多种药物，且由于老年人自身的生理特点，导致这类人群更关心药物的不良反应及相互作用[3，4]。患者常见疾病类型也集中在老年人易罹患的心血管系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病；相应的涉及的药物主要为心血管科、消化科、内分泌科、呼吸科用药。

3.1 咨询者咨询热点问题

3.1.1 药物的用法用量药物的用法用量是门诊咨询中咨询者最为关心的问题之一。咨询者表示经常不知道何时服用医生开的处方药，尤其是对于同时使用多种药物或是中西药物合用的老年人[5]。我院药师根据时辰药理学的内容，个性化指导患者用药时间。除此以外，患者对片剂药物可否咀嚼、胶囊药物能否拆开等药物使用的问题疑惑也很大，因此在咨询时遇到特殊剂型的药物，我院药师会叮嘱服用肠溶片或胶囊时不可咀嚼或拆开，而缓释片或控释片也要整片吞下，并耐心向患者解释其原因。这样不仅帮助患者正确记忆服药时间和服药方法，还可以增加患者对药物的认识，提高患者的依从性[6]。

3.1.2 药物的供应门诊咨询中对药物供应的问题主要集中在药品的价格、报销比例、是否断货等。很多慢性患者常规开药，为了方便或就不同药物享有不同的报销比例前来咨询。此外，有一部分患者因为医生轮转，对药品的供应情况不了解遂前来咨询。

3.1.3 药物的相互作用咨询者对药物相互作用的咨询是门诊咨询中频率高、难度大的问题。老年人往往可能一人同时罹患有多种慢性疾病，可能在不同医院不同科室同时开具处方，但是医师之间没有办法去了解情况，所以存在重复用药，联合用药的配伍禁忌等问题。正确的联合给药方案可以提高药物的疗效，减少不良反应的发生，但是如果联合不当就会产生药物间相互作用，反而增加不良反应，甚至产生毒性反应[7]。面对这种挑战就要求咨询药师具备大量的药理学、临床药理学知识及丰富的临床用药经验。遇到此类问题药师要谨慎回复，了解的药物当场告知患者，复杂的问题可以让患者写下联系方式，在查阅相关文献、指南、药品说明书及询问资深药师确定后回复患者[8]。

3.1.4 药物的不良反应近年来，媒体对于医疗行业的报道越来越多，大众对于医疗知识的获取途径也越来越广，很多患者因为片面地获得药物知识，担心不良反应而不用药，从而影响用药依从性。如在门诊遇到一位哮喘控制不佳的患者，自述经常自行停用药物，因为他认为舒利迭中含有激素，如长期使用就像是吸毒会上瘾。遇到这类患者，要求药师向患者进行解释教育，舒利迭是非常安全的药物，激素的量很少，没有成瘾性，也不会造成肥胖等激素样不良反应，切不可因噎废食，延误病情[9]。药物不良反应没有那么可怕，而且发生几率很低，有的药物不良反应可以耐受，经过一段时间可自行消失，消除患者的恐惧心理和担忧情绪[10]。

3.1.5 吸入装置的使用药物咨询中常见的问题还有吸入装置的使用，包括舒利迭、都保类、思力华等。尤其是老年人，单靠自己很难掌握这些吸入装置的使用方法。若使用不当，患者有可能因没有吸入药物而造成疾病的加剧，或重复吸入导致剂量过大而产生毒性反应[11]。所以我院专门配备了相应的演示装置，由药师亲自讲解并示范正确的操作步骤，从而帮助患者正确掌握吸入装置的使用方法。同时告知患者使用时的相关注意事项，如吸入激素成分的药物如舒利迭，要深度漱口，以防声音嘶哑和口腔真菌感染等不良反应；思力华装置是能够重复使用的，要求每月定期清洁即可；都保类装置底部有干燥剂，摇晃时会有沙沙声，叮嘱患者注意观察剩余剂量刻度，以免患者误认为药物仍有剩余继续使用，耽误病情[12]。

3.1.6 中成药和保健品我院患者常咨询的中成药有通心络，百令胶囊，仙灵骨葆胶囊。药师应详细了解中成药中的成分，核对有无十八反、十九畏情况存在，防止药物中毒发生。咨询中提及的保健品有氨糖，岭南王氏定喘，溶通乐和食片。大部分咨询的其实并不是药品，而是被夸大效果的食品、保健品等。药师会进行科普宣传，告知国家食品药品监督管理局网站是可以查询的官方网站，对于不确定的“药品”，药师可以查询并通过院内系统进行核实，并给患者提供相应建议[13]。

3.2 咨询中特殊情况处置

3.2.1 药物间区别有时患者对医生选择的药物存在不信任的状况，想要通过药师寻求正确的答案。药师应详细询问患者的病史、用药史并结合药物的特性，向患者讲明个体化用药的原则，提高患者的信任度和服药依从性，也规避了患者间药物互通或自行换药的风险[14]。而对于主要成分一致而生产厂家不同的药物，尤其是国产药物与进口药物的区别，告知患者医生是在可以保证治疗效果的基础上根据患者的自身经济状况、医保类型、就诊医院药品品规灵活选择。当然不可否认某些进口药物的疗效要远优于国产的药物。

3.2.2 药物推荐另一类特殊情况即能碰到患者要求推荐一类药物或是介绍一类药物。针对这类患者，药师不能简单提供药物信息，应该详细询问病史及用药目的，在综合分析后给出合理建议，并纠正患者错误的用药观念[15]。针对体质较差的、易感冒的老年人，药师告知患者普通感冒是自愈性疾病，不需使用抗生素，如出现高热，血常规改变的情况下，应根据细菌药敏情况合理选择抗菌药物，避免滥用抗生素导致耐药。总之，药师不仅要回答患者提出的问题，还要挖掘问题背后潜在的问题。

3.2.3 特殊人群用药本研究中咨询问题的患者≥60岁以上的占71.98%，在60岁以下的咨询者中大多数都是咨询儿童、孕妇、哺乳期妇女用药。这些人群因生理机能的特殊性，而且可能同时并发多种疾病，所以其用药需特殊对待。药师在对这类人群的用药进行系统专业的干预后，能够明显缩短患者的治疗时间，提高用药的安全性，降低用药负担[16]。因此，药师对特殊人群提供药物咨询，更能反映出“以患者为中心”的药学服务。

3.3 体会作为一名医院药学工作者，发现通过在药物咨询一线岗位上的实践学习收获较大。真正了解到患者关心的实际问题，知道如何将理论与实践联系起来。药物咨询不是纸上谈兵，患者情况是复杂多变的，医院药师要在掌握治疗原则的基础上、在充分尊重医师诊断的基础上灵活变通，结合患者的病史、家族史、过敏史，利用药理学、临床药物治疗学及药物经济学等专业知识，向患者解释临床医师的用药方案，从而提高患者的信任度和依从性，减少或避免不良反应的发生。同时一名合格的药师除了要具备扎实的专业知识外更重要的是职业素养和道德，合格的药师要具有同理心，从患者角度出发，用极大地耐心、爱心帮助患者解决问题，保障临床安全、有效、合理用药。