十大恶性肿瘤影像分级检查推荐方案（1.0版）之肺癌

作者 胡宝华 上海健康医学院附属嘉定区中心医院放射科

陈财忠 复旦大学附属中山医院放射科

审校 刘士远 海军军医大学附属第二医院放射科

一、概述

原 发 性 肺 癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。据国家癌症中心2019年发布的中国恶性肿瘤流行情况报告，肺癌以20.03% 的发病率居十大肿瘤发病率的首位，其发病在男性中居第一位（24.17%），在女性中居第二位（15.02%）。

二、设备配置

各地各级医院设备设置差异很大，暂以上海市为参考。

基础级：DR，CR，传统X线摄影。

提高级：DR，16层 CT，1.5TMRI。

强化级：DR，64层 CT，3.0TMRI，PET-CT，骨扫描。

三、原发性肺癌的病理与影像学概要

（一）肺癌常见类型（2015 WHO肺肿瘤组织学分类）与影像学基本表现

病理类型 组织学亚型特点影像学基本表现鳞状细胞癌鳞状细胞癌约占肺癌的30%～40%，分为角化型、非角化型、基底样3个亚型和浸润前病变（原位鳞状细胞癌）。根据癌巢角 化细胞分化程度，分为高、中、低分化。鳞癌多见淋巴道和血 行转移，也可直接侵犯纵隔 淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌 常见腺癌鳞状细胞癌 2/3 为中央型，1/3 为周围型，可伴空洞形成腺癌约占肺癌的40%～55%，可单发、多发或为弥漫性。分为：①浸润前病变：包括不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌 （adenocarcinoma in situ，AIS）；②微浸润腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）；③浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），按生长方式分为附壁样、腺泡样、乳头状、微乳头状和实性等神经内分泌癌腺癌以周围型多见，表现为肿块或结节神经内分泌癌来源于支气管黏膜上皮及黏膜下腺体中的神经内分泌细胞，分为：类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。小细胞癌占肺癌的15%～18%，分化差，恶性程度高，预后极差，以中央型为主，易侵犯邻近血管，肺门及纵隔淋巴结转移出现早且较为广泛，早期可发生远处转移。类癌和不典型类癌占肺癌的1%～2%，前者居多。类癌为低度恶性，多为中央型，血供丰富，钙化率为 30%。不典型类癌常发生于外周，恶性程度稍高。大细胞癌约占肺癌的1.6%～3.1%，恶性程度介于小细胞癌和类癌之间，通常体积较大，位于外周，常侵犯胸膜、胸壁和邻近器官，钙化率10%其他类型的肺癌小细胞癌以中央型为主，类癌多为中央型，不典型类癌、大细胞癌以周围型多见①腺鳞癌：占肺癌的0.6%～2.3%，肿瘤含有至少10%的腺癌和鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成，密度多不均匀，或有细沙粒样钙化，偶有空洞形成。②肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分的分化差的非小细胞癌，分5个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤，肉瘤样癌生长迅速，易侵犯胸膜和胸壁，早期即可出现远处转移。③小涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等腺鳞癌大多为周围型。肉瘤样癌可为中央型或周围性

（二） 原发性肺癌的影像学分型与诊断要点

分型 基本表现 病理基础与影像学特征中央型肺癌发生于肺段及以上支气管，以鳞状细胞癌和小细胞癌较多见早期中央型肺癌肿瘤局限于支气管黏膜，管壁光滑，未形成狭窄与阻塞，可无阳性影像表现。肿瘤沿支气管壁浸润生长，CT可表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则呈锯齿状突起或结节、管腔狭窄等。偶见局限性肺气肿或阻塞性肺炎。周围肺实质未被累及中央型肺癌支气管壁增厚，支气管腔狭窄或闭塞，继发阻塞性改变，肺门区肿块中晚期中央型肺癌直接征象：支气管壁增厚，支气管腔内或壁外肿块，支气管腔狭窄或截断，肿瘤向支气管外蔓延则形成肺门区肿块间接征象：阻塞性改变。肿瘤致支气管狭窄，可出现一叶或一侧的阻塞性肺气肿；支气管狭窄造成分泌物引流不畅则出现阻塞性肺炎；致支气管闭塞则出现肺段、肺叶甚至一侧肺的阻塞性肺不张。支气管不完全阻塞时可见支气管充气征。肿瘤侵犯纵隔表现为与肺门肿块相连的纵隔肿块。其他：胸膜侵犯、胸腔 积液，肺门、纵隔淋巴结转移，脑、肝脏、肾上腺、骨骼等远处转移周围型肺癌发生于肺段以下支气管，以腺癌较多见肿块肿块直径≥30mm，呈球形或不规则形，多为实性密度，密度均匀或有不规则低密度区 ( 瘤内坏死组织 )；边缘不规则或分叶状，肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润可形成毛刺，可有棘状突起代表肿瘤浸润性生长；病灶内可出现厚壁空洞，空洞内缘不规则或结节状。少数肿瘤内有偏心性钙化。增强扫描实性部分可明显强化其他征象：肿块近肺门侧可有支气管血管束聚集增粗，癌性淋巴管炎；邻近胸膜可出现胸膜凹陷征，胸壁受侵、骨质破坏可伴有软组织肿块；胸腔积液；晚期可发生肺门、纵隔淋巴结转移及膈神经受累，颅脑、肝脏、肾上腺、骨骼 等远处转移周围型肺癌 结节局限性病变直径＜30mm 者称结节，其中＜10mm 者称小结节，＜5mm者称微结节。根据密度不同表现为：实性结节（solid nodule，SN）、部分实性结节（part-solid nodule，PSN）或称混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）、磨玻璃结节 (ground-glass nodule，GGN）。结节呈圆形、类圆形或不规则形，瘤肺界面清楚或模糊，结节内可有充气细支气管或空泡征，结节内可见血管穿行，边缘光整或有分叶、毛刺，可伴有胸膜凹陷征其他表现形式肺炎样肺癌肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔，部分肺泡内仍含气，但致肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，形成肺实变。表现为叶段分布的斑片状或大片状影，与肺炎相似。实变区或磨玻璃影内可见空气支气管征，支气管走行不规则扭曲、管壁僵硬或管腔不规则狭窄。病灶内可见“空泡征”或呈蜂窝状。癌细胞沿支气管播散可形成沿肺纹理分布的小结节。增强扫描可见实变组织中穿行的强化血管（血管造影征）薄壁囊腔样肺癌有实性成分的薄壁囊腔肺癌，多有分叶、毛刺、支气管截断等周围型肺癌的典型征象。无实性成分的薄壁囊腔，若囊腔内壁不光滑，病灶边缘有分叶，病灶内有磨玻璃密度时，应予警惕。若随访过程中囊腔扩大、囊壁增厚，或囊腔缩小、病灶实性成分增加，应考虑恶性

（三） 肺结节（以肺腺癌为例）主要病理类型及影像学特征 [2]

病理类型 病理学表现 HRCT典型表现不典型腺瘤样增生AAH发生于肺周边中心肺泡区域的局灶性病变（通常≤5mm），上皮细胞轻中度非典型增生，沿肺泡或呼吸性支气管壁生长，无间质性炎性反应和纤维增生圆形或类圆形的纯磨玻璃结节（pGGN），呈局限性雾样密度增高影，不掩盖经过其内部的支气管血管束，不含实性成分浸润前病变(包括 AAH和AIS)原位腺癌AIS癌细胞生长局限于肺泡原有结构，沿肺泡壁伏壁生长，通常≤20mm（偶可达30mm）。无间质、血管或胸膜的浸润。绝大多数是非黏液性的，肺泡间隔常出现硬化或弹力纤维化圆形或类圆形的pGGN或磨玻璃密度（GGO）为主的部分实性结节（PSN）。PSN呈雾样密度增高但未掩盖其中血管、间质结构，含实性成分微浸润腺癌MIA局灶性病变（≤30mm），癌细胞以伏壁式生长为主，浸润区域≤5mm。浸润成分可以是伏壁型生长方式以外的任何方式，绝大多数为非黏液性，黏液性罕见。圆形或类圆形的PSN，少见于密度偏高的GGN。PSN 实性部分≤5mm，边缘局部可不规则，结节内可见 支气管充气或空泡征，穿行血管扩张等。瘤肺界面 清楚或模糊浸润性腺癌 IAC局灶性病变（≤30mm），腺癌细胞以伏壁式生长为主，有＞5mm 的浸润灶，或浸润部分呈腺泡状、乳头状、微乳头状或实质伴有黏液病变PSN或SN，类圆形或不规则形。PSN实性成分＞5mm，内部可有空泡征，边缘不规则、毛刺，可伴血管集束征、胸膜凹陷等。随着浸润程度的增加，实性成分的大小和比例增加

四、肺癌影像分级检查——推荐流程

五、肺癌影像分级检查——推荐检查方法

六、影像学诊断报告评估内容

（一）中央型肺癌的影像学评估

1.病变位置：气管、主支气管、肺叶段支气管。

2.气管、主支气管、支气管改变：管壁不规则增厚，内壁不平、隆起、结节；管腔有无狭窄、闭塞或截断；有无向壁外生长，有无腔外压迫。

3.肺内有无异常：三阻征象（阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张）；同侧或/和对侧肺内结节、肿块；癌性淋巴管炎。

4.增强CT：病变强化程度，肿瘤与大血管关系，血管内有无充盈缺损。

5.肺门和纵隔有无异常：肺门、纵隔肿块，肿大淋巴结。

6.胸膜、胸壁有无异常：胸膜、胸壁、肋骨侵犯与转移，胸腔积液。

7.有无腋窝、锁骨上淋巴结肿大。

8.有无脏器转移：肝脏、肾上腺、脑、骨转移等。

9.肺癌拟诊或复查者，胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。

10.诊断与处理：对于肯定恶性的病变，作出定位定性诊断，进入临床干预；对于疑似恶性的病灶，可建议支气管镜等检查。

（二）肺肿块的影像学评估

1.肿块的定位：所在肺叶、段，是否靠近纵膈或肺门。肿块的定性、量化描述参考肺结节内容。

2.肺内有无其他异常：支气管受压、阻塞；阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

3.同侧/对侧肺内结节、肿块，癌性淋巴管炎等。

4.增强CT：肿块强化程度（增强前后CT值对照），有无坏死，与大血管关系。

5.肺门和纵隔有无异常：肺门、纵隔肿块，肿大淋巴结。

6.胸膜、胸壁有无异常：胸膜、胸壁、肋骨侵犯与转移，胸腔积液。

7.有无腋窝、锁骨上淋巴结肿大。

8.有无脏器转移：肝脏、肾上腺、脑、骨转移等。

9.肺癌拟诊或复查者，胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。

10.诊断与处理：对于肯定恶性的肿块，作出定位定性诊断，进入临床干预；对于疑似恶性的肿块，可建议CT引导下穿刺活检或PET-CT等检查；初诊不能确定的肿块，可短期随访观察肿块的大小、密度、形态等变化。

（三）肺结节的影像学评估

1. 定位描述

（1）位置：结节所在肺叶、段，是否胸膜下。

（2）多发结节重点描述最大的或者形态学最可疑的结节。

（3）标注结节所在扫描序列的图层编号。

2. 定性描述

（1）类型：实性结节、部分实性结节（混合磨玻璃结节）、磨玻璃结节。

（2）形状：圆形、椭圆形、多角形、不规则形。

（3）边缘：光滑，毛刺，分叶，毛刺 + 分叶。

（4）瘤肺界面：清晰，不清晰。

（5）结节内肺血管情况：正常，扩张、僵直、扭曲。

（6）结节内部及周边征象：空泡征、空气支气管征及胸膜凹陷征。

（7）结节钙化：无或有，钙化分布（中央或偏心）与形状（爆米花样、环形或分散点状）。

（8）采用MPR和MIP成像更全面观察结节的形态。

3. 肺结节大小的描述

（1）肺结节大小（体积）的测量 ： ①最大径＜ 10mm且≥3mm 结节：以平均直径表示（最长轴及最短轴直径的平均值），或最长轴直径×最短轴直径表示。②最大径≥10mm 结节：以最长轴直径×最短轴直径表示。③PSN实性成分：实性成分＞3mm的PSN需测量实性成分的最长径。④＜3mm的肺结节不需要测量，推荐用微结节描述。多发肺结节可只需测量最大的或者形态学最可疑的结节。

（2）推荐使用肺窗测量：先测量结节的最长径，然后在同一层面上测量垂直于长径的短径。有毛刺的结节只需测量结节的核心部分。小结节和结节中较小的实性成分的测量需使用薄层图像(≤1.5mm)。

（3）肿瘤体积倍增时间应用：肿瘤体积增长1倍（直径增长约26%）所需的时间，是判断良恶性的重 要指标之一。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化。

4.肺结节CT值的测量

（1）测量兴趣区平均CT值。在结节的中心横截面选取合适的圆形兴趣区，尽可能避开含血管、支气管、钙化和空泡等。

(2)对于PSN：分别测量磨玻璃、实性成分的CT值）

（3）需使用没有边缘增强的重建影像。

5.其他异常发现

参考肺肿块的影像学评估作出其他异常发现的描述与评估。

6.诊断与处理

对于肯定恶性或高度疑似恶性的结节，作出诊断和处理意见，进入临床干预；对于疑似恶性的结节，可考虑是否适用CT引导下穿刺活检或PET-CT等检查；对于初诊不能确定的结节，根据结节大小及密度等特征，确定CT随访原则。

7.随访建议

（1）参考相关指南和专家共识（推荐：2017版Fleischner学会偶然发现肺结节处理指南、2018年版肺结节诊治中国专家共识、2018年版中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南等）。

(2)随访对比要点：关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分，来确定是否进行临床干预。判断结节的阶段性生长应使用最近一次的CT扫描，但评估结节的长期生长时，应与更早的或基线筛查发现的结节 进行对比，以增加对比的可靠性。

图1 中央型肺癌T2N1M0。A.右肺上叶前段支气管近端狭窄，支气管内壁不平整，远侧肺内阻塞性炎症，支气管粘膜活检为鳞状细胞癌。B.冠状面MPR示支气管部分闭塞（白箭）。图2 肺结节(MIA)。A.右肺中叶混合磨玻璃结节（mGGN），约10mm×7mm×8mm，CT值约-671HU至-267HU，其中实性部分最大径约5mm，结节内见充气细支气管及小血管穿行并扩张，结节 边缘多发小毛刺。B.MPR示结节相邻叶间胸膜凹陷。