开窗式胸膜活检的临床价值

白悦，曹群，郎丽丽，牛荣，李英平

胸膜活检术是胸膜肿瘤或胸膜良性病变常用的确诊方法之一。目前胸腔镜胸膜活检术是胸膜恶性肿瘤诊断的金标准，但该技术费用昂贵，技术要求相对较高，难以在基层医院推广。开窗式胸膜活检具有创伤小、操作简便、术后恢复快以及能显著降低住院费用等优势。本研究回顾性分析我院胸外科胸膜活检患者的临床资料，探讨该术式的优缺点、术中注意要点及适用范围，以期为胸膜活检方法选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年6 月—2020 年6 月甘肃省肿瘤医院胸外科胸膜活检患者74 例，根据活检手术方式分为2组，开窗式活检组29例（其中25例有胸腔积液），胸腔镜活检组45 例（其中31 例有胸腔积液）。纳入标准：胸腔穿刺细胞学检查阴性；原发肿瘤位置不详；原发病灶位置特殊病理不易获取；前、后、侧胸壁有胸膜增厚（正常胸膜厚度1～2 mm）。排除标准：开窗式胸膜活检未能确诊中转胸腔镜活检；高龄（年龄大于70岁）；因心肺功能欠佳不能耐受手术活检；预计生存期少于3个月。

1.2 手术方法 所有患者均在双腔气管插管静脉复合全身麻醉下进行手术，开窗式活检患者双肺通气，胸腔镜活检患者单肺通气。开窗式活检术：术前在超声或CT 引导下行增厚部位胸膜定位，可多点定位，选取胸膜相对较厚（≥5 mm）部位行开窗活检，开窗大小为1.5～2.0 cm，沿肋间隙平行层面依次切开皮肤、皮下组织、肌层至壁层胸膜，随后活检钳咬取部分增厚胸膜送术中快速冰冻病理检查，若术中冰冻病理结果阳性（发现癌细胞、郎格尔汉斯细胞或炎性细胞），结束手术；若术中冰冻病理结果阴性，即刻转胸腔镜胸膜活检，此时开窗活检孔可作为胸腔镜照明孔或操作孔。胸腔镜胸膜活检术：以腋中线第七肋间作为胸腔镜孔，根据术中探查情况选取胸腔镜操作孔，可对病变胸膜行多点取材活检，若术中冰冻病理结果阳性，结束手术；若术中冰冻病理结果阴性，可换位置再次活检，直到确诊为止。

1.3 观察指标 观察2 组患者的术中出血量、手术时间、术后疼痛评分（VAS 疼痛评分标准）、术后并发症及手术费用等，并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行统计处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者的手术过程均顺利，围手术期无死亡患者。29 例开窗式胸膜活检确诊患者中有22 例胸膜厚度大于5 mm。其中，肺癌术后胸膜转移6例，结核性胸膜炎8 例，非霍奇金淋巴瘤胸膜转移3 例，乳腺癌术后胸膜转移3 例，胃癌术后胸膜转移2 例，恶性胸膜间皮瘤3 例，局限性间皮瘤2 例，非特异性胸膜炎2例；45例胸腔镜胸膜活检组中，肺癌术后胸膜转移8 例，结核性胸膜炎9 例，非霍奇金淋巴瘤胸膜转移4 例，乳腺癌术后胸膜转移5 例，胃癌术后胸膜转移3 例，骨肉瘤术后胸膜转移4 例，恶性胸膜间皮瘤5 例，局限性间皮瘤4 例，非特异性胸膜炎3 例。开窗式活检组术中出血量、手术时间、手术费用均少于胸腔镜活检组（P＜0.01）；开窗式活检组术后疼痛评分低于胸腔镜活检组（P＜0.05）。2组患者术后并发症：胸腔镜活检组肺漏气4例，切口感染2例；开窗式活检组房颤1 例，切口感染1 例，并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2组患者临床数据比较

3 讨论

胸膜病变包括恶性胸膜病变和良性胸膜病变，前者以原发恶性胸膜肿瘤或胸膜继发性转移瘤为主，后者以结核性胸膜炎或胸膜良性肿瘤多见［1］。通过临床表现及影像学手段无法鉴别病变胸膜性质，病变胸膜的定性诊断或病因诊断是后续治疗的关键。

超声或CT 引导下胸膜穿刺主要适合于胸膜增厚（大于5 mm）或胸膜结节患者，但穿刺容易引起气胸、血胸、穿刺道肿瘤种植转移等并发症，肺功能欠佳不能屏气或胸膜厚度小于5 mm 是该技术的相对禁忌证，文献报道该方法诊断灵敏度为70%～94%［2］。内科胸腔镜胸膜活检可以在直视下多点取材，取材成功率高，灵敏度大于90%［3］，但胸腔广泛粘连、合并慢性心肺疾病则是该诊断方法的禁忌证。外科胸腔镜胸膜活检是诊断率较高的检查方法（90%～95%）［4］，高龄、体质衰弱、心肺功能欠佳、胸腔广泛粘连仍是该诊断方法的相对禁忌证［5］。开窗式胸膜活检是笔者在长期临床实践中探索出的一种全新术式，截至目前国内外鲜有报道。

近年来，随着影像技术的快速发展以及对胸膜病变认知的提高，笔者对部分患者采用了开窗式胸膜活检术，该手术路径具有创伤小、手术时间短、对呼吸循环影响小等优点。本研究发现，29例开窗式胸膜活检确诊患者中有22例胸膜厚度大于5 mm，前期研究中有6 例开窗活检未能确诊，其胸膜厚度均小于5 mm，故胸膜厚度小于5 mm 的患者不建议开窗活检。术前应严格掌握手术指征，常规行B 超或CT 胸膜定位，开窗部位限于前、后、侧胸壁胸膜，且胸膜厚度大于5 mm。与胸腔镜胸膜活检相比，开窗式胸膜活检尤其适合胸膜腔广泛粘连，或不宜单肺通气患者，因该手术路径不需要完全进入胸膜腔，有时仅钳取部分壁层胸膜就可确诊，且该术式可在双肺通气下进行，对肺功能欠佳的患者尤为有利，因此，开窗式胸膜活检术是对胸腔镜胸膜活检术相对禁忌证的有效补充，2 种手术方式相结合不仅扩大了手术适应证，而且减少了部分患者的手术创伤，提升了手术的安全性。

本研究发现，与胸腔镜活检组相比，开窗式活检组的术中出血量、手术时间明显减少，开窗式活检组只需要1个或2个活检孔，且不需要进入胸膜腔游离胸膜腔粘连，胸腔镜活检组部分患者需要游离胸腔粘连，导致渗血增多，手术时间延长，甚至术后肺漏气等并发症。胸腔镜活检组术后需留置胸腔引流管，而开窗式活检组不需要进胸膜腔，即使进入胸膜腔术后也无需放置胸腔引流管，因此术后疼痛明显轻于胸腔镜活检组。本研究中胸腔镜活检组手术费用明显高于开窗式活检组，主要是胸腔镜的使用费用所致，因此开窗式胸膜活检更加经济。

术后肺漏气是胸腔镜活检组的主要并发症［6］，主要与胸膜腔粘连游离后肺破损有关，2 组均有患者出现切口感染，多考虑与肿瘤患者免疫力低下或部分患有糖尿病有关，但2 组患者术后并发症比较差异无统计学意义。既往研究显示，胸膜良性病变或肿瘤主要包括结核性胸膜炎、局限性间皮瘤、脂肪瘤及胸膜转移瘤等［7］，但本研究中以结核性胸膜炎和胸膜转移瘤为主，良性胸膜肿瘤少见，可能与本院为肿瘤专科医院有关。

综上所述，开窗式胸膜活检术更加微创和经济，是对胸腔镜胸膜活检术相对禁忌证的有效补充。本研究探索出适合开窗式胸膜活检术的患者群体，不仅降低了医疗费用，还为该技术在基层医院的推广提供了理论依据。