作者 贾宁阳 霍 雷 张 娟 海军军医大学附属东方肝胆医院放射科
审校 严福华 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科
2019年国家癌症中心发布了2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,分析数据表明2015年我国新发肝癌病例约37.0万例,发病率为26.92/10万,中标率为17.64/10万,发病率居十大肿瘤第4位。因肝癌死亡人数约32.6万例,死亡率为23.72/10万,中标率为15.33/10万,居十大肿瘤第2位。
目前国内外有多种肝癌的临床分期方案,包括巴塞罗那分期、TNM分期、日本肝病学会分期以及亚太肝脏研究协会分期等多种分期,但尚无统一标准。中国专家在制定CSCO肝癌指南2018.V1版中,根据我们国家的具体病情、临床研究、实践经验等,确定了中国的肝癌临床分期标准。
表1 CSCO肝癌分期( 2018.V1版)
中国肝癌的临床诊疗专家根据肿瘤本身的情况(肝脏肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移)、患者的体力状况(PS)评分以及肝功能Child-Pugh分级等方面进行综合判断,确定临床分期。目前CSCO肝癌指南2018.V1版中将肝癌分期细分为Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期(表1)。
肝癌分期 临床分期 影像诊断要点肝癌Ⅰ期 Ⅰb期肿瘤个数2~3个,单个肿瘤≤3 c m,无血管侵犯、肝外转移;肝功能 较 好(C h i l d-P u g h A/B);体力状况良好(P S:0~2分肝硬化背景(有/无),A F P(+/-)肝内2~3个结节,≤3 c m C T平扫肝内低密度结节,内部密度不均匀;增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化M R:T 1 W I呈低信号,T 2 W I呈稍高信号,D W I(b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2)高信号,增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化肝胆期:低于肝实质信号,或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好,无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结,远处器官无转移病灶Ⅱa期肿瘤个数2~3个,单个肿瘤>3 c m,无血管侵犯、肝外转移;肝功能 较 好(C h i l d-P u g h A/B);体力状况良好(P S:0~2分)肝硬化背景(有/无),A F P(+/-)肝内2~3个结节,单个〉3 c m C T:平扫肝内低密度肿块或结节,内部密度不均匀;增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化M R:T 1 W I呈低信号,T 2 W I呈稍高信号,D W I(b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2)高信号,增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化肝胆期:低于肝实质信号,或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好,无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结,远处器官无转移病灶肝癌Ⅱ期Ⅱb期肿瘤个数≥4个,肿瘤大小不论,无血管侵犯、肝外转移;肝功能较好(C h i l d-P u g h A/B);体力状况良好(P S:0~2分)肝硬化背景(有/无),A F P(+/-)肝≥4个结节,肿瘤大小不论C T:平扫肝内低密度肿块或结节,内部密度不均匀;增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化M R:T 1 W I呈低信号,T 2 W I呈稍高信号,D W I(b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2)高信号,增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化肝胆期:低于肝实质信号,或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好,无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结,远处器官无转移病灶肝癌Ⅲ期 Ⅲa期肿瘤情况不论,有血管侵犯、无肝外转移;肝功能较好(C h i l d-P u g h A/B);体力状况良好(P S:0~2分)肝硬化背景(有/无),A F P(+/-)C T:平扫肝内低密度肿块或结节,内部密度不均匀;增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化M R:T 1 W I呈低信号,T 2 W I呈稍高信号,D W I(b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2)高信号,增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化肝胆期:低于肝实质信号,或瘤体内弥漫点状高信号门静脉或肝静脉内见软组织密度或信号影,增强后可见强化腹腔无肿大淋巴结,远处器官无转移病灶
肝癌分期 临床分期 影像诊断要点肝癌Ⅲ期 Ⅲb期肿瘤情况不论,血管侵犯不论,有肝外转移;肝功能较好(Child-Pugh A/B);体力状况良好(PS:0~2分)肝硬化背景(有/无),AFP(+/-)CT:平扫肝内低密度肿块或结节,内部密度不均匀;增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化MR:T1WI呈低信号,T2WI呈稍高信号,DWI(b=0、50 s/mm2或800 s/mm2)高信号,增强动脉早期或晚期明显强化,门脉或延迟期减退,边缘可有或无环形包膜强化肝胆期:低于肝实质信号,或瘤体内弥漫点状高信号门静脉或肝静脉内(有/无)软组织密度或信号影,增强后可见强化腹腔淋巴结或远处器官发现转移灶肝癌Ⅳ期①肿瘤情况不论;血管侵犯、肝外转移不论;肝功能较差(Child-Pugh C),体力状况良好(PS:0~2分)②肿瘤情况不论;血管侵犯、肝外转移不论;肝功能不论;身体状况较差(PS:3~4分)临床评估为主,影像表现参照以上
各地各级医院设备设置差异很大,暂以上海市为参考。
基础级:CT(16排)。
提高级:CT(16排,64排),MRI(1.5T)。
强化级:CT(64排或64排以上螺旋CT),MRI(1.5T,3.0T)+肝脏。特异性对比剂增强检查+功能成像。
肝脏CT增强扫描前禁食4h,扫描前训练患者呼吸。仰卧于检查床上,足先进。对比剂注射方法采用静脉内团注法,对比剂用量60~80ml,流速2~3ml/s。肝脏通常采用三期扫描,动脉期(注入对比剂后25~30s),门静脉期(注入对比剂后60~70s),延迟期(注入对比剂后90~180s)。
肝脏MRI增强检查前患者扫描前禁食禁水4h,扫描前训练患者呼吸。仰卧于检查床上,足先进。常规扫描序列包括:T1WI同反相位图像、T2WI或抑脂T2WI、DWI(b=800对比剂)、动脉期(注入对比剂后25~30s)、门静脉期(注入对比剂后60~70s)、延迟期(注入对比剂后90~180s)、钆钡葡胺肝胆期(注入对比剂后2h)。