十大恶性肿瘤影像分级检查推荐方案（1.0版）之肝癌

作者 贾宁阳 霍 雷 张 娟 海军军医大学附属东方肝胆医院放射科

审校 严福华 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

一、概述

2019年国家癌症中心发布了2015年中国恶性肿瘤流行情况分析，分析数据表明2015年我国新发肝癌病例约37.0万例，发病率为26.92/10万，中标率为17.64/10万，发病率居十大肿瘤第4位。因肝癌死亡人数约32.6万例，死亡率为23.72/10万，中标率为15.33/10万，居十大肿瘤第2位。

二、影像学分期及特征

目前国内外有多种肝癌的临床分期方案，包括巴塞罗那分期、TNM分期、日本肝病学会分期以及亚太肝脏研究协会分期等多种分期，但尚无统一标准。中国专家在制定CSCO肝癌指南2018.V1版中，根据我们国家的具体病情、临床研究、实践经验等，确定了中国的肝癌临床分期标准。

表1 CSCO肝癌分期（ 2018.V1版）

中国肝癌的临床诊疗专家根据肿瘤本身的情况（肝脏肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移）、患者的体力状况（PS）评分以及肝功能Child-Pugh分级等方面进行综合判断，确定临床分期。目前CSCO肝癌指南2018.V1版中将肝癌分期细分为Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期(表1)。

肝癌分期 临床分期 影像诊断要点肝癌Ⅰ期 Ⅰb期肿瘤个数2～3个，单个肿瘤≤3 c m，无血管侵犯、肝外转移；肝功能 较 好（C h i l d-P u g h A/B）；体力状况良好（P S：0～2分肝硬化背景（有/无），A F P(+/-)肝内2～3个结节，≤3 c m C T平扫肝内低密度结节，内部密度不均匀；增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化M R：T 1 W I呈低信号，T 2 W I呈稍高信号，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信号，增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化肝胆期：低于肝实质信号，或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好，无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结，远处器官无转移病灶Ⅱa期肿瘤个数2～3个，单个肿瘤＞3 c m，无血管侵犯、肝外转移；肝功能 较 好（C h i l d-P u g h A/B）；体力状况良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/无），A F P(+/-)肝内2～3个结节，单个〉3 c m C T：平扫肝内低密度肿块或结节，内部密度不均匀；增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化M R：T 1 W I呈低信号，T 2 W I呈稍高信号，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信号，增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化肝胆期：低于肝实质信号，或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好，无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结，远处器官无转移病灶肝癌Ⅱ期Ⅱb期肿瘤个数≥4个，肿瘤大小不论，无血管侵犯、肝外转移；肝功能较好（C h i l d-P u g h A/B）；体力状况良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/无），A F P(+/-)肝≥4个结节，肿瘤大小不论C T：平扫肝内低密度肿块或结节，内部密度不均匀；增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化M R：T 1 W I呈低信号，T 2 W I呈稍高信号，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信号，增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化肝胆期：低于肝实质信号，或瘤体内弥漫点状高信号门静脉、肝静脉显示良好，无充盈缺损腹腔无肿大淋巴结，远处器官无转移病灶肝癌Ⅲ期 Ⅲa期肿瘤情况不论，有血管侵犯、无肝外转移；肝功能较好（C h i l d-P u g h A/B）；体力状况良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/无），A F P(+/-)C T：平扫肝内低密度肿块或结节，内部密度不均匀；增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化M R：T 1 W I呈低信号，T 2 W I呈稍高信号，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信号，增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化肝胆期：低于肝实质信号，或瘤体内弥漫点状高信号门静脉或肝静脉内见软组织密度或信号影，增强后可见强化腹腔无肿大淋巴结，远处器官无转移病灶

肝癌分期 临床分期 影像诊断要点肝癌Ⅲ期 Ⅲb期肿瘤情况不论，血管侵犯不论，有肝外转移；肝功能较好（Child-Pugh A/B）；体力状况良好（PS：0～2分）肝硬化背景（有/无），AFP(+/-)CT：平扫肝内低密度肿块或结节，内部密度不均匀；增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化MR：T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI（b=0、50 s/mm2或800 s/mm2）高信号，增强动脉早期或晚期明显强化，门脉或延迟期减退，边缘可有或无环形包膜强化肝胆期：低于肝实质信号，或瘤体内弥漫点状高信号门静脉或肝静脉内（有/无）软组织密度或信号影，增强后可见强化腹腔淋巴结或远处器官发现转移灶肝癌Ⅳ期①肿瘤情况不论；血管侵犯、肝外转移不论；肝功能较差（Child-Pugh C），体力状况良好（PS：0～2分）②肿瘤情况不论；血管侵犯、肝外转移不论；肝功能不论；身体状况较差（PS：3～4分）临床评估为主，影像表现参照以上

三、设备设置

各地各级医院设备设置差异很大，暂以上海市为参考。

基础级：CT（16排）。

提高级：CT（16排，64排），MRI(1.5T)。

强化级：CT（64排或64排以上螺旋CT），MRI（1.5T，3.0T）+肝脏。特异性对比剂增强检查+功能成像。

四、肝癌推荐检查流程

五、典型病例

肝脏CT增强扫描前禁食4h，扫描前训练患者呼吸。仰卧于检查床上，足先进。对比剂注射方法采用静脉内团注法，对比剂用量60～80ml，流速2～3ml/s。肝脏通常采用三期扫描，动脉期（注入对比剂后25～30s），门静脉期（注入对比剂后60～70s），延迟期（注入对比剂后90～180s）。

肝脏MRI增强检查前患者扫描前禁食禁水4h，扫描前训练患者呼吸。仰卧于检查床上，足先进。常规扫描序列包括：T1WI同反相位图像、T2WI或抑脂T2WI、DWI（b=800对比剂）、动脉期（注入对比剂后25～30s）、门静脉期（注入对比剂后60～70s）、延迟期（注入对比剂后90～180s）、钆钡葡胺肝胆期（注入对比剂后2h）。