原发性肝癌假包膜影像表现与病理分级的对照研究＊

王怡琳 张海涛 韦 敏

1.中山火炬开发区医院放射科 (广东 中山 528400)

2.中山市中医院医学影像科 (广东 中山 528400)

在我国，原发性肝癌的死亡率仅低于肺癌，是我国癌症致死率第二高的恶性肿瘤[1]。对于HCC的影像诊断中，国内外对于影像诊断使用临床诊断标准较为认可[2]。在影像诊断中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)假包膜征象是其较为特征的影像学表现之一。此次研究对HCC的假包膜征象的影像表现与病理分型的相关性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2019年12月间在我院进行治疗且经病理诊断为肝细胞癌的100例患者的CT和(或)MRI影像资料，全部病理报告对肿瘤进行组织学分级。其中男性65例，女性35例，年龄33～67岁，平均年龄(48.54±12.11)岁。仅CT增强检查53例，仅MRI增强检查24例，23例同时行CT及MRI增强检查。

1.2 检查方法及参数 使用GE Lightspeed VCT及Siemens avonto dot 1.5T磁共振扫描仪进行检查。全部患者均采用仰卧位，扫描范围自膈顶部至双侧髂前上棘连线水平。MRI检查采用SE序列进行横断面扫描，层厚6mm，矩阵320×240。采用高压注射器，经肘静脉进行G d-DT PA 推注，用量0.1～0.2mmol/kg，注射速率为2～3mL/S。在注射对比剂开始后15～30s行动脉期扫描、50～60s门静脉期扫描、120～180s平衡期扫描。CT检查采用高压注射器经肘静脉注射尤为显350[碘浓度为350mg(I)/mL]，用量80～100mL，注射速度2.5～3.5mL/s，扫描电压120kV，电流 280～350mAs，扫描层厚层间距5mm，于注射对比剂开始后第30秒行动脉期扫描、第60秒门静脉期扫描、第180秒延迟期扫描。扫描后对原始数据进行薄层重建。

1.3 测量参数及数据记录

1.3.1 测量参数 对HCC的假包膜的CT、MRI影像学征象进行多时相、多平面的观察分析，包括：(1)假包膜的完整性(完全包绕肿瘤的诊断为完整；不完全包绕肿瘤的诊断为不完整；无假包膜)；(2)以CT、MRI平扫为参照，对假包膜的强化程度进行评估；(3)参考 Edmonson-Steiner 分级对HCC的分化程度进行分型，包括：Ⅰ型(高、高-中分化肝癌)、Ⅱ型(中、中-低分化肝癌)、Ⅲ型(低、低-未、未分化肝癌)。

1.3.2 数据记录 (1)对HCC假包膜发生百分比进行统计；(2)对小肝癌(直径≤3cm)、结节型肝癌(3cm＜直径≤5cm)、巨块型肝癌(直径＞5cm)的假包膜的存在及完整性进行分析，同时对假包膜与肿瘤大小两者的相关性分析；(3)对HCC假包膜的完整性与病理分型的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料采用(±s)，计数资料进行χ2检验。计数资料如无序则采用χ2检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC假包膜CT、MRI表现 100例患者仅CT增强检查53例，仅MRI增强检查24例，CT及MRI增强检查同时存在的23例，CT检出假包膜61例，约80.26%，15例未见，约19.74%；MRI检出假包膜42例，约89.36%，5例未见，约10.64%。其中，23例CT及MRI同时检查患者中，CT检出假包膜18例，约78.26%，5例未见，约21.74%；MRI检出假包膜21例，约91.30%，2例未见，约8.70%，两者差异有统计学意义(P=0.005，P＜0.05)。对于HCC假包膜的检出率(MRI约89.36%，CT约80.26%)MRI高于CT。

表1 CT及MRI对HCC假包膜显示分析(例)

2.2 假包膜与HCC大小的关系 此次研究中结合病理结果，假包膜完整29例；不完整63例；无假包膜8例(表2、图1)。三组对照HCC假包膜检出率差异存在统计学意义(P=0.015，P＜0.05)，肝癌假包膜的检出率：小肝癌77.78%、结节型肝癌95.00%、巨块型肝癌95.24%。统计显示，随着肝癌病灶体积的增大，其假包膜的检出率逐渐增高。三组HCC假包膜完整性统计学差异存在统计学意义(P=0.049，P＜0.05)，小肝癌、结节型HCC、巨块型HCC假包膜完整占各组病变存在假包膜总数的 44.44%、32.50%、19.05%，提示随着肝癌体积增大，病灶假包膜完整性减低。

表2 假包膜与HCC大小的关系(例)

图1 女，56岁，肝左叶巨大肿块(白色箭头)。1A：动脉期病灶轻度强化，病变边缘欠情；1B：门脉期病灶边缘见假包膜强化，假包膜不完整；1C：病理分级：中分化肝细胞癌。

2.3 假包膜与肝癌病理分型对照 本研究病例的CT、MRI诊断包膜分化程度与病理分化程度的统计分析显示(表3、图2)。HCC病理分化程度与假包膜完整度的差异存在统计学意义(P=0.034，P＜0.5)，三型肝癌假包膜完整的比率分别为17.65%、12.50%、4.65%，无假包膜病例所占比率分别为29.41%、32.50%、62.79%，提示肝癌病理分型越低，HCC假包膜的完整率越低。

3 讨论

本研究对HCC假包膜的CT、MRI影像表现(病灶大小、有无、完整性)观察及分析，对肿瘤的病理分型进行评估。

3.1 CT、MRI在假包膜检出对照分析 CT、MRI是HCC诊断中常规的影像学检查手段，且为首选检查方法，CT、MRI不仅可以直观、完整地对病变进行显示，还可以利用后处理技术对病变进行多方位、多层面、多角度的连续性观察，对肿瘤的大小、结构、形态、比邻关系进行精确显示。HCC典型的CT、MRI表现呈快进快出改变，即动脉期病变呈高于肝实质的不均匀强化，静脉期及延迟期病变内的强化程度明显减低，低于肝实质强化。因此，影像学检查也是临床诊断肝癌的必备条件之一[2]，CT及MRI检查中肝癌病灶的假包膜征象与其病理分级存在一定的联系，可以为临床提供更多的影像诊断资料[1-3]。本研究中，针对肝癌在CT及MRI检查中的影像学表现，结果显示与国内研究相符，对于CT及MRI的HCC假包膜征检出率比较显示，MRI约为89.36%，CT约为80.26%，MRI优于CT，两者差异有统计学意义(P=0.005，P＜0.05)。与临床研究文献报道相符[3]。分析原因由于MRI成像利用人体不同组织之间、同一组织内正常结构与病变之间氢核密度、弛豫时间T1、T2三个参数的差异，因此优于基于灰度成像的CT检查；同时，MRI使用的普美显显影优于CT的碘离子造影剂，切用量小，更易获取理想的强化峰值的显示图像，脂肪抑制序列使得病变增强检查的信号对比度更为明显，避免了CT大量造影剂长时间注射对病灶边缘显影差异的影响。因此HCC假包膜征的诊断MRI相对CT更为有利，分辨率高。

表3 假包膜与肝癌病理分型的关系(例)

图2 男，63岁，肝右叶椭圆形肿块(白色箭头)，2A：T2WI内信号不均匀，边缘假包膜信号不完整；2B：增强扫描静脉病灶边缘假包膜强化明显，连续；2C：病理分级：中分化肝细胞癌。

3.2 HCC大小与假包膜的相关性 国内研究认为，HCC的假包膜在CT上呈高或低密度，当HCC病灶直径大于3cm时，假包膜显示率增高，随着肿瘤体积的增大，假包膜的显示率逐渐增高，其中假包膜检出率最高的是巨块型HCC，假包膜可因癌细胞浸润而不完整[4-6]。本研究依据HCC病灶大小分成小肝癌(直径≤3cm)、结节型肝癌(3cm＜直径≤5cm)、巨块型肝癌(直径＞5cm)三组进行研究，三组假包膜的检出率分别为小肝癌77.78%、结节型95.00%、巨块型95.24%。三组之间假包膜检出率差异有统计学意义(P=0.015，P＜0.05)。三组病灶的包膜完整性差异有统计学意义(P=0.049，P＜0.05)，其中HCC的假包膜完整率为小肝癌44.44%、结节型32.50%、巨块型19.05%，提示HCC病灶越大，假包膜的检出率越高，假包膜完整性越低。能否对HCC进行准确的评估，对患者的预后及生存率的评估十分重要。本研究HCC假包膜与病灶大小的相关性数据与文献报道[6-7]相符。当HCC体积小，生长缓慢时，病灶周围组织受压情况不明显，故HCC假包膜征象不明显，当病灶增大后，由于肿瘤膨胀性生长速度加快，病灶周围组织受压明显，假包膜征象出现；当病灶局部癌细胞生长速度过快时，假包膜局部呈破坏性改变，假包膜完整性破坏，因此，CT及MRI对假包膜及其完整性的评估，可以对HCC分期进行评估，对临床治疗评估提供更多信息。

3.3 HCC假包膜完整性与病理分型的相关性 国内研究认为，HCC大小、数目、分化程度、假包膜的完整性、病理分级以及手术方式等等因素，与患者预后关系密切[8-10]。其中，假包膜的有无及完整性对预后评估十分重要，假包膜对肿瘤的转移有一定的限制作用，假包膜的完整性与HCC分化程度呈正比，无假包膜征象的HCC分化程度越低，恶性程度越高，呈浸润性生长。故多数研究认为发生假包膜的HCC肿瘤分化程度相对较高。本研究对于HCC的不同分化程度进行分组，对各组的假包膜完整性进行评估。本研究结果显示，三型HCC与假包膜完整度差异有统计学意义(P=0.034，P＜0.5)，三型HCC假包膜完整的比率分别为Ⅰ型17.65%、Ⅱ型2.50%、Ⅲ型4.65%，无假包膜病例所占比率分别为Ⅰ型29.41%、Ⅱ型32.50%、Ⅲ型62.79%，提示HCC病理分型越低，病变假包膜完整率越低。HCC假包膜完整性越好，肿瘤的血供越少，同时病灶的侧支循环越少，其病理分型越高。相反，若肿瘤假包膜不完整或无假包膜时，HCC易发生浸润性生长，病灶血供越富，同时发生临近结构侵犯及远处转移可能性增肌，其病理分级越低。

综上所述，MRI检查对于HCC假包膜的检出率高于CT检查；随着HCC的体积增大，假包膜的检出率增加，但假包膜的完整性降低；在病理分型的三组间，HCC假包膜的完整性越低，HCC的分化程度越低。假包膜的增强检查中，动脉期强化越明显，提示HCC的分化程度越低。