肺泡微结石症1例

刘鹏，曹国定，甄平

患者，男，45岁，因活动后呼吸困难伴咳嗽1年，加重1个月于2018年11月12日入院。患者于1年前无明显诱因出现活动后呼吸因难，平路慢走约500 m、快走或爬坡时即出现明显呼吸困难，伴咳嗽但不剧烈，咯少量痰，呈白色稀薄痰液，就诊于当地医院，行胸部CT检查提示双肺多发粟粒样结节；肺穿刺活组织检查，病理诊断肺泡微石症，给予抗感染、祛痰、平喘等对症治疗，患者症状减轻出院。而后患者活动后仍感呼吸困难，且随病程进展，症状逐渐加重，不能耐受轻微体力劳动，仅能平路慢走约300 m左右，日常生活受限。近1个月自觉症状进一步加重，出现双下肢水肿，夜间睡眠憋醒，再次就诊于当地医院对症治疗后，双下肢水肿消退，但临床症状缓解不明显。患者为继续诊治遂来我院就诊，门诊拟以“肺泡微石症、呼吸衰竭、间质性肺炎？”收入院。既往有吸烟史30年，否认结核病史及接触史、粉尘接触史，家族中无类似病史。查体：双侧胸廓对称且无畸形，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，吸气音增粗，左下肺可闻及湿啰音。心率111次/min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血、尿、便常规正常。肿瘤组合未见明显异常。感染监测组合：白细胞介素-6(电化学发光法)17.5 pg/ml，降钙素原(电化学发光法)0.065 ng/ml，C反应蛋白10.70 mg/L。肺功能检查：FEV1/FVC 84.6,FEV147%, 呈限制性肺通气功能重度减退。心脏彩色超声：(1)右房右室大，肺动脉影增宽；结合病史，符合肺源性心脏病诊断；(2)肺动脉高压(重度)；(3)三尖瓣关闭不全(重度)；(4)心包积液(少量)。胸部CT示：(1)肺窗可见双肺弥漫性小叶间隔增厚并弥漫分布结节状及斑片状高密度影，融合成“白肺”(图1A、1B)；纵隔窗可见双肺弥漫性分布的高密度结节影，在双侧胸膜下融合成一条“白描征”(图1C、1D)，上述改变符合肺泡微石症肺部表现；(2)纵隔稍大淋巴结；(3)心包积液；(4)双侧胸膜增厚、粘连。临床诊断：(1)肺泡微石症；(2)呼吸衰竭Ⅰ型。

讨论肺泡微结石症(pulmonary alveolar microlithiasis,PAM)，亦称肺泡微石症，是一种肺部罕少见疾病，其特点是肺泡内弥漫性分布的钙、磷酸盐的微结石[1]。PAM可发生于任何年龄，无性别差异[2]，约1/3呈家族性发病，是一种常染色体隐性遗传病[3]，也有少数散发。PAM病因至今未明，文献报道可能与SLC34A2基因变异和代谢紊乱有关。发病机制为：(1)SLC34A2基因主要与磷酸钠协同转运蛋白的编码有关，参与肺泡组织内磷酸盐代谢，如发生变异，使得钙盐、磷酸盐无法代谢而沉积在肺泡内[4]；(2)某种因素长期刺激或者慢性感染使得肺组织渗出物不断形成，如果吸收不完全会形成钙化。PAM起病隐匿，病情进展缓慢，早期可能不会出现任何临床症状，有时会见慢性咳嗽及活动后的气短，随着年龄增长和病情的进展，微结石在肺泡内累及的范围不断扩大，肺通气功能不断降低，患者可出现胸闷、气短、乏力、发绀及杵状指等症状；晚期可因肺泡组织严重破坏且间质纤维化，临床上出现肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭等并发症[5-6]。肺功能测定示肺顺应性减低、肺通气功能重度减退、通气与血流比率失衡及弥散功能减低等[7]。

影像学检查对PAM的诊断有重要的临床价值。早期X线仅见双肺散发的点状结节，往往易漏诊、误诊；随着病情进展，微结石累及肺泡组织范围不断增大，表现为双肺广泛分布的细小砂粒样微结节影，以双肺中下野为著，病灶可聚集融合成典型的“沙尘暴”改变[8]；晚期双肺微结石弥漫分布，双肺透光度下降，可呈“白肺”。CT晚期可表现为双肺弥漫分布的结节状影及斑片状影，微小结石可侵犯肺间质和胸膜。高分辨率CT(HRCT)对肺内病灶显示更清楚，晚期双肺呈大片状的磨玻璃样改变，双侧纵隔胸膜下及间叶胸膜下周围的微小结节密集，融合成线样高密度影，表现为“白描征”[9]。

注：1A.(肺窗) 双肺弥漫性的斑片状高密度影；1B.(肺窗)肺组织弥漫的斑片影，透光度下降，可呈“白肺”；1C.(纵膈窗) 双肺弥漫分布的微结节及片状化灶；1D(纵膈窗)双肺弥漫高密度影，在双侧胸膜下形成“白描征”

图1 胸部CT影像学表现

虽然典型的临床特点和影像学表现检查可作出PAM的诊断，但是诊断PAM的金标准仍然是病理检查[10]。PAM主要的病理学特征为肺泡内沉着钙颗粒，微结石呈同心圆状分层结构，类似于洋葱头样，还有慢性炎性细胞浸润的肺间质纤维化改变。临床诊断时应与肺含铁血黄素沉着症、栗粒型肺结核、矽肺等疾病相鉴别[10-11]。PAM诊断要点：(1)有明显的家族史，临床症状不明显，既往无粉尘接触史及其他慢性肺部疾病史，也无明显的钙磷代谢紊乱；(2)可表现典型的影像学征象，如“沙尘暴样”“白肺”“白描征”等；(3)典型的影像学征象与轻微的临床症状不符，病理学检查有助于确诊。

肺泡微石症目前无特殊治疗方法，主要为对症及支持治疗，糖皮质激素治疗无效，肺移植是PAM晚期的一种治疗手段，但效果有待于评定，有关肺泡微石症患者肺移植预后的报道也较少[12]，有待进一步研究。