间断乳糜性腹水1例

朱曼，邵雪，张倩，杨岚岚，金珍婧

患者，男，60岁，因间断腹胀1年余，加重5 d于2018年4月24日入院。既往肝硬化病史1年余，患者自述因腹胀间断于外院住院治疗10次，每次治疗期间均行腹腔穿刺置管引流治疗并送检腹水常规、生化检查，提示渗出液、腹水脱落细胞均未见恶性细胞。查体：P 70 次/min，BP 100/70 mmHg。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，绕脐腹围105 cm，最大腹围112 cm，腹壁静脉显露，全腹无明显压痛、反跳痛，腹肌韧硬、肌紧张，肝、脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后行腹部CT平扫：肝硬化，脾大，腹水(图1)，给予腹腔穿刺置管引流治疗，并送检腹水常规、生化、脱落细胞检查。腹水常规：外观白色，李凡他试验(++)，白细胞数 20×106/L。腹水生化：总蛋白24.5 g/L，葡萄糖7.15 mmol/L，乳酸脱氢酶52.00 U/L。腹水脱落细胞：见少量间皮细胞，未见异型细胞。肾功能：尿素氮 9.73 mmol/L，尿酸 599 μmol/L。尿潜血(+++)，蛋白质 (+++)。入院第3天查肝功能+血脂：丙氨酸氨基转氨酶 8 U/L，天冬氨酸氨基转氨酶 20 U/L，总蛋白 40.6 g/L，白蛋白 23.0 g/L，三酰甘油 1.38 mmol/L。同时检测腹水试验：腹水外观呈白色浑浊，总蛋白 18.3 g/L，白蛋白 8.6 g/L，三酰甘油 5.53 mmol/L，总胆固醇 1.28 mmol/L，游离脂肪酸 0.21 mmol/L，乳糜性腹水诊断明确，为进一步明确是否合并胸腹腔内淋巴管结构异常，行核素淋巴显像：腹腔大量积液，未见明显放射性分布，考虑积液非下肢淋巴回流通路障碍所致，建议注意肠干及相应淋巴管回流通路(图2)。肾病内科会诊，肾病综合征诊断明确，建议行肾穿刺活检(患者拒绝)，因抗磷脂酶A2受体(PLA2R)160.05 RU/ml，考虑肾病综合征(病理类型为膜性肾病)，并给予甲泼尼龙24 mg/次，1次/d；环孢素30 mg/次，2次/d。结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为肝硬化失代偿期、膜性肾病、乳糜性腹水，给予低脂高蛋白饮食、腹腔穿刺置管引流、利尿、保肝、补充白蛋白、免疫抑制等综合治疗，4 d后患者腹水明显减少，腹水颜色较前稍清，但患者乳糜性腹水具体原因仍未明确，不除外肠干淋巴结构异常所致。因患者要求出院，未做进一步排查。出院后1个月电话随访患者，患者出现少量腹腔积液，于当地医院住院治疗。

注：A.肝脏体积减小，轮廓欠光整，肝裂增宽；B.各叶段比例失调，左叶及尾状叶相对增大，脾脏增大，约达5个肋单元，腹腔见液体密度影表现

图1 腹部CT平扫影像表现

讨论乳糜性腹水是一种较罕见腹水，呈乳白色浑浊样外观，富含三酰甘油和/或乳糜微粒，由淋巴系统损伤或阻塞所致，继而导致胸或肠淋巴液外溢入腹腔并积聚所致[1]，1691年Morton首次报道了1例肺结核乳糜性腹水患者。目前该病的发病率尚不清楚，但随着人们平均寿命的延长与诊疗技术的提高，本病的发病率有上升趋势[1-2]。

乳糜性腹水病因多样，Steinemann等[3]回顾性分析了乳糜性腹水患者的病因后共发现了41种不同病因，并将其归类为原发性和继发性病因。其中，原发性病因为先天性淋巴管发育不良，继发性病因为手术、外伤等创伤性因素及恶性肿瘤、肝硬化、结核、丝虫病等非创伤性因素，而淋巴异常、恶性肿瘤、肝硬化和结核分枝杆菌感染是非创伤性乳糜性腹水最常见的原因。同时，成人中最常见的病因是恶性肿瘤和肝硬化，儿童中为先天性淋巴管疾病[1-3]，本例患者肝硬化诊断明确，考虑肝硬化参与其乳糜性腹水形成，且未发现肿瘤及结核病灶，考虑由此引起的乳糜性腹水可能性较小。

目前国内外尚无指南明确指出乳糜性腹水诊断标准和治疗方案，其诊断基于腹水外观及腹水三酰甘油水平，多数研究以腹水三酰甘油>2.26 mmol/L(200 mg/dl)作为诊断标准，淋巴管造影和核素淋巴显像有助于发现腹膜后异常、淋巴结、瘘管或淋巴管漏[4]。本例患者腹水多次呈白色浑浊，查腹水三酰甘油5.53 mmol/L(489 mg/dl)。乳糜性腹水的治疗涉及多个方面，保守营养优化治疗与治疗原发病是治疗乳糜性腹水的基石，推荐给予低脂高蛋白—中链三酰甘油饮食(必要时全胃肠外营养)。也可考虑其他干预措施，如奥曲肽/生长抑素类似物、手术结扎、栓塞和经颈静脉肝内分流术(TIPS)治疗肝硬化患者等[4-6]。本患者加用奥曲肽皮下注射(0.1 mg， 3次/d)，一定程度上减少了乳糜性腹水的生成，腹水颜色逐渐变浅，第4 d腹水呈淡黄色，行乳糜性腹水试验检查：总蛋白 10.8 g/L，白蛋白5.6 g/L，三酰甘油2.05 mmol/L，总胆固醇 1.18 mmol/L，游离脂肪酸 0.16 mmol/L。对于难治性乳糜性腹水，有研究推荐采用淋巴管造影及经皮淋巴管栓塞治疗，但其操作技术有待进一步完善[7]。

注：双足第1，2趾间皮下注射99Tc-mDX 15 min及60 min行全身扫描。A.注射后15 min图像见双下肢淋巴管、腹股沟及髂腰区淋巴结显影清晰，可见肝脾、心脏及双肾显影，腹部未见异常放射性分布。B.注射后60 min图像见双下肢及腹股沟淋巴结更为清晰，腹部仍未见异常放射性分布

图2 核素淋巴显像

本例患者乳糜性腹水诊断明确，考虑以下2个方面参与乳糜性腹水的形成：(1)肝硬化后乳糜性腹水。乳糜性腹水常与门静脉高压相关，该患者肝硬化失代偿期诊断明确，血清—腹水白蛋白梯度(SAAG)>11 g/L，腹水乳酸脱氢酶水平偏低，符合门静脉高压性腹水的特点[8]，门静脉高压[肝静脉压力梯度(HVPG)≥12 mmHg]时使得肝脏和胃肠道淋巴液回流增多。此外，肝脏内的再生结节压迫胸导管致淋巴回流受阻，进而淋巴液回流障碍、淋巴管渗出[1，4]。(2)膜性肾病所致乳糜性腹水。Iwazu等[9]首次证明了肾病综合征的低蛋白血症与乳糜性腹水有关，低蛋白血症引起肠黏膜及黏膜下组织水肿，造成小肠结构和功能紊乱，黏膜下或绒毛膜的淋巴管通透性增加(或小肠黏膜细胞本身通透性增加)，从而引起乳糜液漏出，形成乳糜性腹水。鉴于以上原因，治疗上采取保肝、利尿、限水钠、补充白蛋白、免疫抑制等措施积极治疗原发病，采取腹腔穿刺置管引流来缓解患者腹胀等症状，低脂高蛋白—中链三酰甘油饮食在直接减少淋巴液生成的同时可以保证患者的营养需求。然而，本例患者反复出现乳糜性腹水，病情进展较快，大量乳糜性腹水形成时间较短，住院较频繁，但每次住院均以缓解症状为主，以上2种原发疾病不能完全解释本病，考虑不除外肠干淋巴管病变所致的乳糜性腹水。