腹部创伤脓毒症患者腹腔引流液可溶性髓样细胞触发受体-1水平变化的临床意义

陈明科，朱永,谢晓红，李娜，周忠义，雷振林

腹部多发性伤是临床常见的疾病之一，患者发病后容易造成低血容量性休克，致使机体重要脏器缺血，严重者甚至死亡；同时，患者发病后不采用积极有效的方法治疗，将会发生感染并发脓毒症等。脓毒症和脓毒性休克是危及生命的感染并发症，是重症监护病房中最常见的死亡原因[1]。发热、白细胞增多、C反应蛋白(CRP)难以早期诊断和评估全身炎性反应，确定病因需从血液或局部感染部位分离微生物。在脓毒症患者血液或体液中可检测到可溶性髓样细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)[2]，其与感染的严重程度及预后有相关性，在脓毒症中具有一定的临床诊治价值。近年来，在腹部多发伤脓毒症患者中，引流液sTREM-1水平检测意义重大，且成效显著。现动态观察腹腔引流液中sTREM-1水平变化，分析其在腹部多发伤脓毒症诊断和预后中的临床价值及意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年10月—2017年10月海南省人民医院重症医学科住院的腹部创伤脓毒症患者50例作为试验组，男29例，女21例，年龄37～72岁，中位年龄53岁；APACHEⅡ评分(19.5 ± 6.7)分，ISS 评分(28.7±10.6)分；体温(38.6±0.8) ℃，白细胞计数(15.6±8.3)×109/L。选取同期住院治疗的胃大部分切除术非脓毒症患者50例作为对照组，男27例，女23例，年龄33～75岁，中位年龄55岁；APACHEⅡ评分(19.3±6.5)分，ISS 评分(28.3±10.1)分；体温(38.5±0.7)℃，白细胞 (15.3±8.1)×109/L。2组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合 Sepsis-3 诊断标准[3]，排除其他部位感染者；②住院时间>24 h。(2)排除标准：①心功能不全者；②肝、肾功能障碍者；③有肿瘤及血液系统方面的疾病史者；④未完成指标评估及中途退出研究的患者。

1.3 观测指标与方法 采集对照组患者入组第1 d、试验组患者入组后第1、4、7 d及病情改善转出ICU或死亡当天的腹腔引流液5 ml及静脉血15 ml备用。

1.3.1 炎性因子检测： 上述静脉血5 ml以10%EDTA抗凝，离心取血浆放入EP管，置于-80℃冰箱冷存，用于测定降钙素原(PCT)及CRP。 检验过程中严格遵守有关操作步骤。

1.3.2 sTREM-1检测：上述腹腔引流液5 ml及静脉血浆10 ml以酶联免疫吸附试验(ELISA)检测腹腔引流液sTREM-1、静脉血浆sTREM-1水平，检验过程中严格遵守有关操作步骤。

2 结 果

2.1 入组第1 d腹腔引流液sTREM-1、血浆sTREM-1、CRP、PCT水平比较 试验组腹腔引流液sTREM-1和静脉血浆sTREM-1、CRP、PCT水平均明显高于对照组 (P<0．01)；2组腹腔引流液sTREM-1显著高于静脉血浆sTREM-1(P<0．01)，见表1。

2.2 试验组不同亚组腹腔引流液sTREM-1水平比较 经治疗，试验组50例患者中死亡21例(死亡亚组)，存活29例(存活亚组)，存活亚组患者腹腔引流液sTREM-1水平随治疗时间增加逐渐递减，转科当天低于第1、4、7 d的水平 (P<0.01)。死亡亚组患者腹腔引流液sTREM-1水平在第1、4、7 d变化不大，均处于较高水平，在死亡当天水平高于第1、4、7 d水平(P<0.01)。存活亚组在同时间点均低于死亡亚组 (P<0.01)，见表2。

表1 2组患者第1 d腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、CRP、PCT水平比较

表2 脓毒症患者2个亚组腹腔引流液sTREM-1水平比较

注：与第1 d比较，aP<0.01；与第4 d比较，bP<0.01；与第7 d比较，cP<0.01

表3 腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、CRP、PCT诊断腹创伤脓毒症的AUC分析

2.3 脓毒症患者腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、CRP、PCT诊断腹部创伤脓毒症的ROC曲线 以入组第1 d腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、CRP、PCT水平浓度为依据，进行ROC曲线分析，计算AUC，结果显示：腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1的AUC比较高，分别为0.937、0.921；血浆CRP、PCT的AUC稍低，分别为0.823、0.881；腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、CRP、PCT的约登指数分别为78.0%、69.0%、43.0%、38.0%； 其中，腹腔引流液sTREM-1的AUC最高，AUC为0.937，95%CI为0．890～0.992，诊断效能比较高，见图1及表3。

图1 腹腔引流液sTREM-1及血浆sTREM-1、

2.4 腹腔引流液sTREM-1与血浆sTREM-1、CRP、PCT的相关性分析 经Pearson相关分析，腹腔引流液sTREM-1与血浆sTREM-1、CRP、PCT均呈正显著正相关(r/P=0.585/0.001、0.487/0.003、0.451/0.004)。

3 讨 论

腹部多发性伤是临床常见的疾病之一，患者发病后容易造成低血容量性休克，容易引起机体重要脏器缺血，严重者甚至死亡。同时，如果患者发病后不采用积极有效的方法治疗，将会造成腹部发生感染并发脓毒症等。有研究数据结果表明：腹部多发性伤患者感染并发脓毒症率为20%～30%，且患者如果不采取有效的方法治疗将会提高临床病死率[4]。有多中心大样本量的研究表明脓毒血症并发多器官功能障碍及心力衰竭率分别为19%、27%[5-6]。

免疫功能紊乱在脓毒症发生发展过程中具有重要作用[7-9]。sTREM-1为免疫球蛋白超家族成员，借助表达于成熟中性粒细胞、单核—巨噬细胞等细胞的表面，具备促进炎性反应发生的作用[10]。在诊断感染性疾病方面，sTREM-1是重要标志物之一，也是一个新的预警指标。在脓毒症患者发病过程中，血液或体液中，sTREM-1水平会显著上升，而在非感染炎性疾病中，血液或体液中sTREM-1水平则没有明显变化[2]。近年来，在腹部多发伤患者脓毒症患者中，引流液sTREM-1水平得到使用，且成效显著。

近年来关于检测引流液sTREM-1研究频繁，sTREM-1是关于炎性反应的TREM成员之一，通过表达于中性粒细胞、单核—巨噬细胞表面，并且可以与嵌合蛋白DAP12互相提高作用，进而增加机体炎性反应，并且引流液sTREM-1在机体体液或血液中则表现为一种缺乏跨膜区域和胞内结构域的sTREM-1[11]。在诊断脓毒症方面，CRP以及PCT均是临床上常用的生化指标，但是该指标特异性相对较差。患者发生脓毒症后机体内的腹腔灌洗液中的sTREM-1要显著优先于CRP和PCT水平。sTREM-1在脓毒症的诊断方面，研究结果显示其敏感度在82%～96%，特异度在40%～89%[12]。sTREM-1诊断脓毒症方面，研究表明其最佳临界值为122．01 pg/ml，特异度为86．7%，敏感度为 84．6%，结果提示对于诊断脓毒症，sTREM-1是一种较好的指标[13-14]，sTREM-1亦是较为理想的诊断早期感染性疾病指标之一[15]。多发性腹部创伤患者体液内sTREM-1水平的敏感度高于血浆sTREM-1水平，局部感染的过度炎性反应一定会促进机体体液内sTREM-1水平的升高，对于高风险以及免疫力较差患者，该指标是否有预警作用，有待更深入地研究[16]。本研究发现在炎性反应状态下，腹部创伤脓毒症患者单核细胞和巨噬细胞、中性粒细胞大量产生，促进机体体液内sTREM-1水平的升高；应用ROC曲线研究腹腔引流液sTREM-1诊断腹部创伤脓毒症患者的价值，提示腹腔引流液的sTREM-1要显著优于血浆sTREM-1、CRP以及PCT水平，腹腔引流液sTREM-1水平的特异度及灵敏度高于血浆sTREM-1、CRP以及PCT水平,与目前研究相似。

临床可以依据患者情况选用恰当的指标来诊断，必要时可以综合应用sTREM-1、CRP和PCT进行诊断，提升临床准确率[17-19]。研究结果显示[20]，机械通气呼吸机相关肺炎引起的脓毒症患者中，存活患者sTREM-1水平显著低于死亡患者。脓毒症患者血浆中sTREM-1的水平在发病第1 d显著增高，普通脓毒症组血浆sTREM-1低于严重脓毒症组；死亡亚组血浆sTREM-1表现为上升趋势，生存亚组表现为下降趋势[21]。脓毒症患者临床预后与患者血清中CRP、sTREM-1和PCT等指标均密切相关，患者病情的严重情况与CRP、sTREM-1和PCT等的上升幅度呈正相关[22-23]。 刘雪燕等[24]研究显示，脓毒症生存组患者入住ICU时， 血浆sTREM-1显著低于死亡亚组。本研究显示腹部创伤脓毒症死亡亚组患者腹腔引流液sTREM-1水平升高明显，其腹腔引流液sTREM-1水平始终处于较高水平，于死亡当天升至高峰；而存活亚组患者的腹腔引流液sTREM-1水平随治疗时间增加逐渐递减，于转出ICU当天显著下降，提示腹腔引流液sTREM-1水平变化与腹部创伤脓毒症患者的病情严重程度有关，腹腔引流液sTREM-1水平较高时，提示病情比较重，预后差；反之，腹腔引流液sTREM-l水平显著下降时，提示病情好转，预后好。提示监测腹腔引流液sTREM-1有利于推断腹部创伤脓毒症患者的预后情况，与当前研究相似。

综上所述，腹腔引流液sTREM-1水平客观上能折射出腹创伤脓毒症患者的病情变化，动态检测腹腔引流液sTREM-1水平改变有利于推断腹创伤脓毒症的治疗疗效及预后，腹腔引流液sTREM-1检验可以提升诊断的正确率，可以当作早期诊断腹创伤脓毒症的辅佐方法，在临床应积极推广使用。

利益冲突：无

作者贡献声明

陈明科：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，论文修改，进行统计学分析； 李娜：实施研究过程；朱永、谢晓红、周忠义：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；雷振林：资料搜集整理